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头皮解剖——精品图谱
Fig.2.1头皮与颞区的边界及重叠
1.2、头皮分层LayeredAnatomyoftheScalp：额顶枕区头皮分层：头皮由五个不同的层次组成，这些具有相同的层次、相通的排列顺序，覆盖着前额，继续向上覆盖颅穹窿，直到头部后方(图2.2)。头皮分层包括：皮肤、皮下结缔组织、枕额肌和帽状腱膜、疏松结缔组织颅骨膜组成(图2.3)。可以通过SCALP来帮助记住这些层:Fig.2.3ThefivelayersoftheSCALP
·S:Skin皮肤
·C:Connective(subcutaneous)tissue皮下结缔组织
·A:Aponeurosisandmuscles腱膜和肌肉
·L:Looseareolartissue疏松结缔组织
·P:Pericranium颅骨膜
前三层牢固地连接在一起构成一个外科手术的单一单元。Fig.2.2同样的五层软组织覆盖额头继续延伸到颅顶。
Fig.2.9Fascialanatomyoftemporalregionandlateralface
Fig.2.4头皮松弛的皮肤张力线。
1.2.2、皮下结缔组织：由致密的结缔组织和脂肪组织构成，并有许多粗大而垂直的纤维束，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并将此层分隔成许多小格，其中充满脂肪，内有血管和神经穿行。感染时渗出物不易扩散，所以肿胀局限，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。另外，小格内血管的壁被周围结缔组织紧密固定，当血管损伤时不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。炎症不易扩散，肿胀疼痛剧烈，血管吻合多，止血应呈环状，局麻范围要广，切口呈放射状，皮瓣蒂在下方！
第二层是皮下结缔组织（图2.3）。它是一种纤维状的、坚固的、致密的血管层，连接皮肤和帽状腱膜。这是一个平均厚度为4至7毫米的层，甚至已经观察到20毫米的自然厚度（海曼等人，）。多个纤维间隔将此层分成小腔隙。横跨肌筋膜下层表面的大血管就在这一层下表面，在这个层内皮下血管的分支形成丰富的丛。这些血管附着在纤维隔膜上，这减少了它们在切割时收缩的能力。这导致头皮切口或头皮外伤中大量出血。神经和淋巴管也位于这一层。
1.2.3、帽状腱膜：为一厚而坚韧的腱膜，前连枕额肌额腹后连枕腹，在正中部向后附着于枕骨隆凸，在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点，并逐渐变薄，续于颞浅筋膜，附着于颧弓，犹如一顶紧扣在头顶的帽子。在前方额腹止于额下部皮肤，部分纤维与眼轮匝肌混合；在冠状缝稍前方与膜状腱膜相连，收缩时产生额纹。枕腹起自上项线的外侧部，行向前上方，止于帽状腱膜后缘，收缩时牵引头皮向后。帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连，临床将皮肤层、皮下层和帽状腱膜层三层合称为头皮。头皮外伤时，如未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显;如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮肤的张力，利于止血和伤口愈合。坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，1、2、3层合称头皮！
颅外腱膜(亦称帽状腱膜)是一种薄的、无弹性的、宽的腱膜结缔组织，位于颅骨的圆顶之上，连接着成对的额肌和枕肌。它的厚度从1毫米到2毫米不等。实际上，如前所述，帽状腱膜与枕额肌的腱膜室相对应，枕额肌的后部为枕腹和前部为额腹。在颞区，它与颞顶筋膜融合。帽状腱膜的致密和腱性使得头皮皮瓣僵硬和牢固，有时就会因为很难移动皮瓣，而无法轻松和无张力的闭合缺损。这在头皮的顶点更明显，其在帽状腱膜膨胀时更有抵抗力。因此，头皮皮瓣设计的几何形状必须严格。减少帽状腱膜的张力有一个有用的小窍门叫“帽状腱膜瓣刻痕术（galealscoring）”(图2.6)。采用这种技术，在帽状腱膜上每隔0.5-1厘米作一小切口，其深度以保留平行于皮瓣前缘的下层血管为度(Jackson)。虽然这个“小窍门”最初是由Kazanjian和Holmes在年带来的，但后来，生物力学研究对这一原理进行了研究。Raposio等人()发现，在胃切开术中甚至可以减少40%的闭合张力，每切一次约可获得1.5mm长度的皮瓣延展。帽状腱膜紧紧地附着在上覆的皮下结缔组织层下，但通过疏松结缔组织层与深层的颅骨膜层松散连接。在额肌和枕肌中，只有后者与含头发头皮有关。
Fig.2.5头皮肌肉腱膜层：额肌-帽状腱膜-枕肌
Fig.2.6帽状腱膜瓣刻痕术
Fig.2.7枕肌
Fig.2.8Looseareolartissuelayer.Theabovethelooseareolartissuethreelayersarefirmlyattachedtoeachotherconstitutingasurgicallysingleunit
1.2.5、颞浅筋膜superiortemporalfascia：
为帽状腱膜的延续（有时又称为temporoparietalfascia），较薄弱，向下渐与颞深筋膜相延续。耳前肌和耳上肌起于膜状腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。
Fig.2.10颞顶筋膜，颞顶肌，耳肌。
1.2.6、颞深筋膜：上方附着于上颞线，向下分为深、浅两层附着于颧弓的内、外侧面，两层之间夹有脂肪和血管，颞中动脉(发自上颌动脉)及颞中静脉由此经过。由于此筋膜非常致密，检查伤口时手指可摸到坚硬的筋膜边缘，可能被误认为是颅骨的损伤。
1.2.8、颅骨骨膜层：
在颞区较薄，紧贴于颅骨表面，因而此区很少发生骨膜下血肿。骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续。因此，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。
颅骨骨膜位于疏松结缔组织层下方，是颅骨的骨膜（图2.3）。它是一层致密的结缔组织，粘附在颅骨的外表面，当它向前跨过眶上区时，变得更加粘附。在颞上线之外，颞肌与颞筋膜汇合。虽然颅骨的厚度在不同的位置之间变化，但通常比帽状腱膜稍薄。在颅骨的骨缝上，它与内膜（颅骨内表面的骨膜）连续。尽管人们常说骨膜在骨缝处很难去除，但在实践中，骨缝处提起骨膜并没有额外的困难。颅骨骨膜主要由头皮主要血管的分支供血，这些血管穿过疏松结缔组织到达颅骨骨膜。来自下层颅骨的颅内血管，通过导静脉，也为颅骨骨膜供血。
1.3、头皮血管：
Fig.2.16眶上动脉和滑车上动脉的末端提供头皮最前部的血液供应
1.3.1.2、颞浅动、静脉：
Fig.2.17颞部的颞浅动脉及其分支
头皮的颞浅动脉
颞浅动脉跨过颧弓向上走行的供应头皮部分（图2.17）。当动脉来自耳前区时，发现它穿过颧突的后根。动脉在颞顶筋膜内运行，并且随着其继续分支，它变得更加浅，并运行在筋膜表面。它向上延伸，发出一些分支，最后分成额支（前支）和顶支（后支）。颞浅动脉的额支和顶支的分叉大部分发生在颧弓上方（60-88%）。据报道，在弓水平面的分叉占4%-26%，而在颧弓下方的分叉者占8%-11%(Stock等人)。；马拉诺等。；AbulHassan等人。；切尔温斯基；那卡继玛等人。；陈等人。；Piar和GovSA；塔伊富尔等。）。在大约3.7%的病例中动脉不分叉，仅作为额支走行，而没有顶支(Pinar和Govsa)。当颞浅动脉的分叉发生在颧弓上方时，它发生在颧弓上方2-4cm内的一个点。在分支点，动脉的直径约为1.8-2.7mm（Stock等人。；马拉诺等。；AbulHassan等人。；陈等人。；Piar和GovsA）。
颞部颞浅动脉分支
颞浅动脉发出分支面横动脉至面颊后，在颞区颧弓上发出其余的分支（图2.17）。
①MiddleTemporal颞中支
颞中动脉通常位于颧弓的上缘，或者位于颧弓上缘以下1-2cm。它穿透紧贴颧弓上方的颞筋膜浅层，进入浅脂肪垫，然后穿透颞筋膜深层。它沿颞筋膜下表面延伸，最后与颞深动脉（上颌动脉的分支）吻合。颞中动脉供应浅脂肪垫，并为颞肌提供血液供应。
②ZygomaticoorbitalArtery颧眶动脉
颧眶动脉紧接颞中动脉之后发出，在颧弓上缘的颞浅脂肪垫内沿颧弓上缘向前延伸至眶外。它与眼动脉的眼睑支和泪支吻合。有时不是颞浅动脉的主干，而是额支。在它的行程中，它发出皮支供应上层皮肤。在大约20％的个体中，颧眶动脉可能缺失，眶外侧区域的血供来自面横动脉和颞浅动脉的小分支(Pinar和Govsa)。
③SuperiorAuricularArtery耳上动脉
颞浅动脉在其颞部行程中发出的细动脉小耳上支，为耳廓的供血。
④FrontalBranchoftheSuperficialTemporalArtery颞浅动脉额支
颞浅动脉额支起源于颞浅动脉分叉后，在颞区迂曲向上和向前行进，发出升支和降支。据报道，颞浅动脉额支在分叉处测得的直径的平均范围在1.6至2.1mm之间（Stock等人。；郎；陈等人。；Piar和GoVSA；、塔伊富尔等。）。它的长度大约为11厘米（Tayfur等）。）。它到达额头时通常发出横支，作为主要延续继续上升。当颞浅动脉额支接近中线时，从额肌浅行至真皮下层。颞浅动脉的前支供应额部头皮的所有层，使额头颞部亚单位的主要血供来源。此动脉在太阳穴中容易触及，在需要将其划入皮瓣中的情况下，可以容易地画出其在头皮上的投影。
⑤ParietalBranchoftheSuperficialTemporalArtery颞浅动脉顶支
颞浅动脉顶支起源于颞浅动脉的分叉后，在头部侧面略向上和向后迂曲走行。在起始点，其直径在1.6-1.8mm之间(Stocketal.;朗;Chenetal.;Pinar和Govsa;Tayfuretal.)。它最初行于颞顶筋膜内，逐渐变得越来越浅，最后延伸到帽状腱膜的外表面。在颧弓上方10-14厘米处，它变得更加浅表，并贯穿皮下组织层(Tremoladaetal.)。虽然颞动脉分支的确切过程必须通过多普勒检查来确定，但以下是关于顶支位置的一个非常准确的有用标志。顶支与颞浅动脉的连续行程位于从耳屏前1cm开始，向后扩大4cm的垂直区域内(图2.18)。在这个区域内，颞浅动脉在耳前几乎垂直上升，在其分叉后，顶叶分支继续弯曲向上到达顶点。夹住头皮皮瓣中与颞浅动脉相连的顶叶分支，这在皮瓣设计中是一个重要标志。
Fig.2.18顶支与颞浅动脉相连，在耳屏前1厘米开始，向后延伸4厘米的垂直区域内
2.1.3.2.1、耳后动脉
在二腹肌和茎突舌骨肌上方，耳后动脉从颈外动脉的后面发出。在腮腺和茎突之间，到耳廓和乳突之间的沟内走行。它发出小的颈支，在外耳道的水平处穿透深筋膜，分成耳支和枕支（图2.19）。
Fig.2.19耳后动脉及其耳支和枕支
AuricularBranch耳支
耳支在耳后肌下上升。它发出小分支供应耳后部的皮肤，还发出小分支穿透软骨供应耳外表面的皮肤。它与耳上动脉吻合，耳上动脉是颞浅动脉的分支。
OccipitalBranch枕支
枕支横向穿过乳突，穿插经过过胸锁乳突肌，终止于枕肌。供血后外侧头皮。
1.3.2.2、枕动脉OccipitalArtery
分支
枕动脉在其漫长的过程中发出许多分支：通过颈静脉孔进入颅骨的脑膜支meningealbranches；供应乳突窦的小乳突支smallmastoidbranch；进入茎乳孔供应面神经的茎乳动脉stylomastoidartery。鼓室和乳突窦的肌支muscularbranches供应二腹肌、茎突舌骨肌、头最长肌、斜方肌和头夹肌。枕动脉发出皮支或肌皮穿支也供应皮肤：上、下胸锁乳突肌支供应胸锁乳突肌的上部及其被覆的颈部皮肤。斜方肌的下降支、横肌支和颈部皮支供应颈后部的皮肤。枕动脉，从斜方肌和胸锁乳突肌的颅骨附着处穿出后，进入后部头皮。它在头皮的皮下致密结缔组织与枕肌和帽状腱膜之间迂曲上行，到终末枕支很快继续发出分支。枕下终末支分布于后部头皮，其迂曲程度与构成后部头皮主要动脉系统的顶点一样高。许多终末支与枕大神经的分支一起走行，通常在解剖上呈十字交叉，或者互相螺旋形缠绕。枕动脉的末段及其枕终支供应后部头皮和颅骨膜。
2.1.3.3、颅顶的血管：皆自周围部向颅顶呈辐射状走行，所以开颅手术在此作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方，瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养。而作一般头皮切口则应呈放射状，以免损伤血管神经主干。颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系，所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。同理，头皮因损伤而出血时，应作环形压迫止血。
1.3.4、导静脉：导静脉无瓣膜，其静脉一般是流向颅外，但在特定情况下也可逆流入颅内，故颅内、外的感染可直接相互蔓延；头皮微小的损伤，如不及时处理或处理不当，有时可引起严重的颅内感染，例如静脉窦血栓和脑膜炎。
顶导静脉parietalemissaryv.穿过颅顶中点后方矢状线两侧的顶骨孔，连接颞浅静脉与上矢状窦；
乳突导静脉mastoidemissaryv.穿过乳突孔，连接耳后静脉、枕静脉与乙状窦；
髁导静脉condylaremissaryv.穿过髁管，连接枕下静脉丛与窦汇；有时还由单一的枕导静脉穿过枕外隆凸，连接枕静脉与窦汇。
1.3.5、板障静脉：通常可归纳为四组：
额板障静脉frontaldiploicv.位于额部，于上矢状窦相通，向外与眼上静脉相通；
颞前板障静脉anteriortemporaldiploicv.与蝶窦相通，向外与颞肌的静脉相通；
颞后板障静脉posteriortemporaldiploicv.在板障内由顶部至乳突部与横窦相通；
枕板障静脉occipitaldiploicv.位于枕部，与横窦相通，向外与枕静脉相通。板障静脉除与颅内静脉窦相通外，还与该部颅顶软组织的静脉相联系，所以也是颅外感染向颅内蔓延的途径。
1.4、头皮神经：
颅顶部的神经有10对，耳前、耳后各有5对，其中有一对运动神经和四对感觉神经。这些神经走行在皮下组织内，彼此相互吻合，局麻时需多处注射麻醉药物且需将药物注入皮下组织内。
1.4.1、颅顶部神经之耳前组：
滑车上神经supratrochlearn.为三叉神经第一支眼神经所发出的额神经的一条终支，在距中线2.0mm处经眶上缘上行，分布于近中线处的皮肤。
眶上神经supraorbitaln.为额神经的另一终支，经眶上切迹到达前额和颅顶，直至人字缝处的皮肤，还发出小支支额窦。滑车上神经和眶上神经都是眼神经的分支，所以三叉神经痛患者在眶上缘的内、中1/3处有压痛。
颧颞神经zygomaticotemporalbranch：细小，在眶内发自上颌神经的颧支，穿过颧骨额突后方的颞筋膜，分布于颞区前部的皮肤。
面神经颞支temporalbranchesoffacialn.：经腮腺的前上方走出，发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及眼轮匝肌上部，并有吻合支与三叉神经的颧颞神经相连。
耳颞神经auriculotemporaln.：是三叉神经第三支下颌神经的分支，与颞下窝发出后，在腮腺上端穿出，紧靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头侧部的皮肤，可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。
1.4.2、颅顶部神经之耳后组：
枕大神经greateroccipitaln.:粗大，为第二颈神经后支的皮支，在距枕外隆凸外侧约2.5cm处穿斜方肌和深筋膜，分布于头后部大部分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处，向外侧约2.5cm处进行。
第三枕神经thirdoccipitaln.:细小，是第三颈神经后支的皮支，穿斜方肌，分布于项上部和枕外隆凸附近的皮肤。
耳后神经posteriorauricularnerve：面神经穿出茎乳孔后随即发出的一小分支，靠近耳根后面弯向上行，分布于枕肌、耳后肌及耳上肌。
耳大神经greatauricularnerve：来自第2、3颈神经，绕胸锁乳突肌表面上行至耳，分布于耳蜗后面、耳蜗下份前后面及筛腺表面的皮肤。
枕小神经lesseroccipitalnerve：沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于颈上部、耳蜗后面及邻近颅顶的皮肤。
本文作者：吴晓安，留下作者