“刘医生，我患痛风有四五年了，虽然一直都是用药降尿酸，但有时候痛风还会发作。不过发作次数多了，我也就习惯了。请问急性痛风发作时不消炎止痛可以吗？”“您为什么不想在急性痛风性关节炎期用止痛药呢？”“因为我怕止痛药的副作用。我听说，痛风急性期的止痛药都有副作用。有的时候用的方法不对，可能造成生命危险呢！”
有些痛风患者急性期发作害怕使用消炎镇痛药物
这是一位“老痛风”病人和我的对话。其实对于痛风患者而言，似乎都对消炎止痛药有一定的抵触。痛风急性发作可以不吃药吗？除了吃药还可以有其它的方法吗？怎么避免消炎止痛药物的副作用呢？无论刚患上痛风的患者还是多年的痛风石患者，都会存在这样的疑问。
刘医生首先要说的是，痛风急性期使用的消炎止痛药物确实是有副作用，但是并不能因噎废食；消炎止痛药物不仅用于急性痛风，而且在降尿酸治疗时也要预防用药。今天我们就来了解一下消炎止痛药物如何用于痛风治疗。
不同部位的痛风发作及疼痛程度
痛风急性期不吃药也能恢复正常
急性痛风性关节炎的发作，主要还是由于长期尿酸高于μmol/L以上，尿酸盐结晶沉积在关节及其周围组织引起的急性炎症反应。
急性痛风性关节炎通常起病急骤，多数患者在发病前没有先兆症状，或者仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等症状。常在半夜或凌晨发病，一般是急性发作的剧烈的第一跖趾关节红肿、热痛，也可能在其他跖趾关节、踝关节、膝关节、腕关节等关节受累。
转化生长因子TGF-β1是痛风转归中的主要介质
通常来说，急性痛风性关节炎的疼痛在24~48小时疼痛会达到最高峰，轻微发作一般经过数小时至数日就可以缓解，如果症状严重的则可以持续7~14天甚至会更久一些。关节炎发作缓解后，一般症状会完全消失，关节活动恢复正常。少数患者局部皮肤会遗留不同程度的色素沉着，可以出现瘙痒和脱屑。
急性痛风发作时关节出现红肿热痛的情况
急性痛风发作有自限性，尽管确切原因不清楚，但目前研究证明与下列因素有关：
炎症性发热增加了血尿酸盐的溶解度，减少新尿酸盐晶体形成的倾向，而现有尿酸盐晶体在进行溶解；血流的增加有助于从关节中转运尿酸盐，减少局部尿酸盐过饱和区域形成倾向。已摄入的一些晶体可以被白细胞的髓过氧化酶破坏，这样可以让引起炎症反应的细胞不断裂解释放，逐渐缩小了晶体的负荷量。作为急性痛风性关节炎发作的应激反应部分，ACTH的分泌抑制炎症过程。在急性发作时，由于结晶白细胞与超氧阴离子相互作用可以改变晶体的性质，并且将蛋白质与晶体结合；蛋白质渗透到关节腔或者白细胞溶解所释放的物质取代来自于晶体表面的IgG，从而减低炎症特性。
痛风发作的引发和解决机制
痛风急性期不及时止痛有什么后果？
痛风急性期病理变化主要表现是滑膜充血、有滑液产生、中性粒细胞渗出已经纤维素样坏死、滑膜表层细胞呈灶样增生、滑膜有弥漫性或血管周围炎细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞和少量浆细胞。部分病例的滑膜内可以见到尿酸盐结晶。尿酸盐通过滑液沉着于关节软骨，让软骨表面糜烂；滑液内可以发现细针型、负双折光性的尿酸盐结晶。
通俗点说，就是急性痛风性关节炎的发作，可以增多尿酸盐结晶在关节、软骨、滑膜处的沉积。也就是说，如果不能及时止痛，那么其沉积会加剧。加剧的后果是什么呢？我们一同来看看。
发作频率增强和持续时间变长：初次痛风发作后，约有62%的患者1年内不发作痛风，但未经及时治疗的患者1~2年内不发作的进展16%，2~5年不发作仅占11%，5~10年不发作者为6%，10年内不发作者为7%。也就是说，没有经过规范治疗，那么多数会在2年内症状复发，其后每年发作次数增加，且持续时间会增加，有痛风患者甚至可能30天症状都不能缓解。
痛风复发率与尿酸水平存在正相关性
尿酸盐结晶沉积增多形成痛风石：急性痛风性关节炎发作的主要特征就是自发性晶体的形成，单钠尿酸盐晶体会引起破骨细胞活性、分化增强，影响周围新骨形成；而且，MSU晶体刺激降低了软骨细胞的活性和功能，会造成局部正常软骨结构消失，呈现空洞软骨陷窝。急性痛风性关节炎不及时治疗，那么尿酸盐结晶就会继续堆积，白细胞不断吞噬，从而堆积成为痛风石。
明显双手多关节痛风石
由单关节炎可能会发展为多关节炎：如果急性痛风性关节炎反复发作和高尿酸血症不予治疗，且未能去除诱因，疾病就可能会从散发性单关节炎或者寡关节炎进展为复发性多关节炎，乃至持续性关节炎、关节变形等。
痛风的临床表现形式与疾病进展
痛风急性期可以用什么药物止痛？
痛风急性发作期，一般建议及早进行治疗，主张在24~48小时内能够有针对性使用非甾体消炎药（NSAIDs）、秋水仙碱或糖皮质激素进行消炎镇痛，从而提高患者生活质量，避免尿酸盐晶体沉积造成的关节损害。
主要消炎镇痛药物的作用机制
也就是说，快速有效地控制急性痛风的炎症反应是治疗急性痛风的基础。那么，是不是这些消炎镇痛的药物每一位痛风患者都能使用呢？其实并不是如此。一般来说，药物的个体化选择是要基于患者已有的共病和伴随用药来进行的。
痛风患者的临床表现与用药方案
由上表可知，无论秋水仙碱还是非甾体抗炎药或糖皮质激素的使用，需要根据患者的疼痛程度、发作累及的关节和适应症来进行合理用药。
秋水仙碱的使用：秋水仙碱不能阻止已经开始的炎症反应，一般发病24小时内应用比较明显。秋水仙碱的不良反应包括腹痛、腹泻、呕吐及食欲缺乏等胃肠道反应，近端肌无力或血清肌酸磷酸激酶增高等肌肉和周围神经病变反应等。因此年老体弱患者、骨髓造血功能不全者、严重肾和心功能不全者慎用，肝肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女、GFR＜10ml/min及透析者禁用。秋水仙碱的用药方案主要是小剂量用药，初始1.0mg，1小时后再用0.5mg，12小时后0.5mg每日2次，连续用药至痛风急性症状缓解，可以避免常见的不良反应发生。
肾功能不全者，使用秋水仙碱应酌情减量
非甾体抗炎药的使用：非甾体抗炎药主要包括高度选择性COX-2抑制药、一定选择性COX抑制药和非选择性非甾体抗炎药。通常活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者、对阿司匹林及其他非甾体抗炎药过敏者、肝功能不全者、肾功能不全者、严重高血压和充血性心力衰竭者慎用或禁用。医生建议是可以采用起效快、胃肠道不良反应小的药物如依托考昔、双氯芬酸钠等非甾体抗炎药足剂量和足疗程治疗，通常需要数天至2周时间，但是对于GFR60ml·min－1·(1.73m2)－1时不建议长程使用，GFR30ml·min－1·(1.73m2)－1时禁用。
痛风合并症患者主要非甾体药物的禁忌症
糖皮质激素的使用：糖皮质激素属于急性痛风性关节炎的二线药物，不作为痛风镇痛的首选，也不建议患者长期使用，长期服用可以增加痛风石发生的机会。临床一般用于个别症状严重且反复发作或不能耐受非甾体抗炎药和秋水仙碱或这两类药物治疗无效的患者。糖皮质激素可以全身使用，也可以局部使用，一般需要评估受累关节数量≥2个关节或疼痛评分≥7分时，可以选择泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等激素进行口服、皮下注射、静脉滴注，但疗程不能超过1周。
常用糖皮质激素的分类
联合用药：对于严重的急性痛风发作(疼痛VAS≥7)、多关节炎或累及≥2个大关节者，建议使用2种或以上镇痛药治疗，包括秋水仙碱与非甾体抗炎药、秋水仙碱与口服糖皮质激素联合使用以及关节腔糖皮质激素注射与其他任何形式的组合。不建议口服非甾体抗炎药和全身糖皮质激素联用。
抗炎镇痛药物间的联合使用
痛风急性期还有什么方法止痛？
通常来说，急性痛风性关节炎患者应该尽快在疼痛发医院就诊，治疗最好在起病24小时内开始，治疗开始越早，越有利于病情改善。
痛风急性期患者应该尽量卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，避免过度劳累和关节损伤，注意保暖，避免受凉，穿鞋要舒适。同时饮食也要避免摄入动物内脏、海鲜、浓肉汤等富含嘌呤的食物，避免饮啤酒、白酒和*酒等；此外要多饮水，每天饮用~ml以上的淡茶水、白开水或矿泉水。
避开痛风的饮食风险因素
痛风急性期除了上面所说的消炎镇痛治疗外，还有没有其他的方式进行止痛治疗呢？刘医生告诉大家：有，而且不少。
直流电疗及药物离子导入：可以让局部血管扩张，促进血液循环，同时促进局部渗出物的吸收而消肿；降低肌张力，增加胶原组织的延展性，同时能够起到镇痛和促进新陈代谢及浅层组织慢性炎症的消退。除此之外，还包括红外线、低能量氦氖激光照射、超短波、局部蜡疗、泥敷等也可以止痛治疗。注射臭氧：输注臭氧改善关节的主要机制是氧化作用、改善局部的血液循环、以及抑制痛觉的神经传导。国内有少量的相关研究，认为在大关节腔输注臭氧是有效的，但是这并不是一项“常规操作”，临床常常在关节痛风石清除术的同时进行。
直流电离子导入是目前急性痛风治疗的辅助方法之一
中药外敷：对痛风急性期不适合采用热敷或冰敷的方式治疗，但是可以采用相关中药外敷与红肿关节处，以外用敷料及绷带固定，每次敷6~8小时，每天1次，连续敷药多日直到症状得到缓解。推拿治疗：处于痛风急性期的患者疼痛剧烈，活动受限，可以采用轻柔的揉法和按法进行推拿，减轻疼痛，缓解肌肉痉挛，促进局部血液循环，让炎症吸收加快。
推拿治疗可以促进局部血液循环和让炎症吸收加快
硫酸镁湿敷：硫酸镁是钙离子拮抗剂，可抑制神经介质的传递和平滑肌的收缩，使得血管平滑肌舒张，促进组织间液流回血管，从而减轻局部关节肿痛。硫酸镁是天然N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）的受体阻滞剂，可抑制中枢神经系统NMDA的兴奋，从而减少疼痛。抽取关节积液：显微镜下能观察到关节腔积液中的尿酸盐结晶，当急性痛风性关节炎发作时，关节腔积液因为炎症反应会增加，虽然炎症缓解后症状会消失，但是抽取关节腔积液可以减少尿酸盐结晶带来的炎症反应。
关节积液抽取常在膝关节痛风出现滑膜炎症严重时采用
痛风间歇期也要预防用药避免发作
通常来说，急性痛风性关节炎期并不建议进行降尿酸药物治疗。因为降尿酸药物在用药早期可以导致血液中的尿酸水平明显波动，有诱发痛风急性期发作的可能。但是在使用降尿酸药物治疗的过程中，痛风发作的患者不需要停用降尿酸药物。
降尿酸药物主要包括别嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成的药物，苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物，碳酸氢钠、枸橼酸钾钠等碱化尿液的药物和拉布立酶、普瑞凯希等尿酸氧化酶药物；此外氯沙坦、阿托伐他丁钙、非诺贝特、二甲双胍等降压、调脂和降糖药物也兼有降尿酸作用。
主要降尿酸药物的药物机制与代表药物
但是，痛风的降尿酸药物使用，也需要根据痛风患者其高尿酸血症是属于尿酸生成增多型、尿酸排泄减少型还是混合型来合理用药；同时这些药物也具有一定的副作用，尤其需要根据肝肾功能情况进行药物调整，刘医生并不建议患者自行用药。用药降尿酸需要从小剂量开始、逐渐加量，根据血尿酸水平调整剂量，同时严密监测副作用。
为了避免降尿酸治疗过程中出现急性痛风发作，一般建议需要进行预防用药。预防痛风急性发作的策略是：
尿酸盐结晶沉积在软骨，降尿酸治疗会溶解尿酸盐结晶从而出现急性痛风发作
开始应用降尿酸药物治疗后的最初6~12个月是急性痛风性关节炎发作的好发阶段，通常被称为“溶晶痛”或“动员性复发”，这期间应该联合应用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药预防急性发作。预防用药应该在降尿酸药物应用之前的2周或者降尿酸治疗的同时即开始应用，并持续用药1~6个月，直至血尿酸水平达标且无急性发作。达标值为痛风患者维持在μmol/L以下；症状长期不缓解或有痛风石、痛风肾患者维持在μmol/L以下。秋水仙碱是欧美指南推荐的降尿酸治疗首选预防用药，非甾体消炎药和糖皮质激素可以作用秋水仙碱无效或不能耐受时的替代用药，但一般不采用激素作为预防用药。在临床实际中，痛风降尿酸时期的预防用药还需要根据患者血尿酸水平、痛风发作情况、病程长短、肝肾功能、有无痛风石存在以及是否有相关合并症等综合情况再定。
刘医生提醒您，痛风用药需谨慎，请遵医嘱规范用药
[1]中华医学会内分泌学分会(CSE,ChineseSocietyofEndocrinology).高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.中华内分泌代谢杂志.,29(11):-.[2]高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.中华内科杂志.,56(3):-.[3]中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风学组.痛风相关知识问答（二）——痛风急性发作期及预防发作治疗篇.中华内科杂志,,57(10):-.