重度颅脑损伤、颅高压、癫痫持续状态
——午夜凶铃
●病例概要●
重症医学科的值班医生刚刚把病房里的患者安顿好，电话铃响起来了：“ICU的兄弟，我这边急要个床位！一位19岁患者，车祸致重度颅脑损伤！正在做开颅探查血肿清除手术！详细的一会见面说！”值班医生瞬间睡意全无，马上分配床位，进行呼吸机调试等一系列的抢救措施准备，同时回忆重度颅脑损伤的诊断筛查原则。问题1何为重度颅脑损伤？车祸导致多发伤患者如何进行筛查流程？●答：颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。GCS可用以评价脑外伤患者的意识状态及严重程度。通常认为GCS13～15分为轻度颅脑损伤，9～12分为中度颅脑损伤，8分及以下为重度颅脑损伤。GCS评分细则见表1。（表1）
多发伤是指单一致伤因素（如交通车辆撞击伤、高空坠落伤）造成的2个或2个以上解剖部位的损伤，其中至少有一项损伤危及生命。该患者从受伤机制上可能存在多发伤，需要完成多发伤筛查流程。多发伤的筛查可按照以下两个流程进行。1.按ABCDEF顺序检查：A=airway（气道）；B=breathing（呼吸）；C=cardiac（循环）；D=disability（神经系统障碍）；E=exposure（充分显露），充分显露伤员各部位，以发现危及生命的重要损伤，在天气寒冷时，应动作快速并注意保暖；F=fracture（骨折）。2.按CRASPLAN字母顺序检查：C=cardiac（心脏），R=respiratory（呼吸），A=abdomen（腹部），S=spine（脊柱），H=head（头颅）；P=pelvis（骨盆），L=limbs（四肢），A=arteries（动脉），N=nerves（神经）。3.结合常规的穿刺技术（胸腹腔穿刺、心包穿刺）及现有的医疗设备（如CT、MRI、X线、B超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。●入ICU时●外科医生和麻醉科医生一起护送患者进入ICU。患者全麻未苏醒，心电监护显示：呼吸12次/分，SpO%，心率次/分，血压/88mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，气管插管接呼吸机辅助通气，SIMV+PS模式：VtmL，PEEP5cmH2O，PS10cmH2O，FiO%，f15次/分。监护显示血压、脉搏血氧饱和度稳定。神经外科医生交接病情如下：术中情况不乐观，左侧颞顶叶大面积挫裂伤，右侧颞叶也有出血，术中清除积血70mL，左侧颞叶去骨瓣减压，左侧脑室放置引流管，ICP监测。另外还有左侧第3～9肋、右侧第4～6肋骨折，左侧血气胸已经留置胸腔闭式引流，脾破裂，普外科同台做了脾切除，同时探查了腹腔，暂时没发现其他问题，左腿胫骨和左上肢尺骨稳定性骨折，暂时石膏固定。麻醉医生补充：术中出血mL，补充6U红细胞，mL血浆，1个治疗量冷沉淀，10个治疗量血小板，手术快结束时查血红蛋白90g/L左右，复查凝血功能未见明显异常，术中循环呼吸基本稳定。很快，血气分析结果回报：pH7.39，PaCOmmHg，PaOmmHg，Lac1.7mmol/L，Hb88g/L。问题2重度颅脑损伤的病理生理改变是怎样的？●答：重度颅脑损伤病理生理改变机制复杂。颅腔是一个半封闭刚性腔隙，正常内容物包括脑组织、脑脊液和血液。创伤时可出现脑组织水肿、脑积水或充血等改变，可导致颅内压增高，出现损伤加重。外伤患者中，血脑屏障破坏导致血管源性脑水肿和缺血导致的细胞*性脑水肿将进一步增高颅内压（ICP），当超过代偿限度后，颅内压迅速升高，脑灌注压（CPP）迅速降低，轻者发生脑缺血，重则发生脑疝。因此，ICP升高和CPP降低是急性重度颅脑损伤最重要的病理生理改变。脑血流自主调节功能是维持脑血流量恒定的保证。脑血管系统随灌注压改变而调节，保持脑血流量稳定不变的能力称为脑血流自主调节功能。ICP的升高，可能导致脑血流调节功能受损。因此，美国颅脑外伤基金会（BTF）将脑血流自主调节功能监测列入重度颅脑损伤患者的管理指南，并推荐脑血流自主调节功能监测作为脑灌注压调控的指导依据。综上所述，颅内压升高、脑血流自主调节功能失常和血脑屏障损害，构成了急性重度颅脑损伤的三大病理生理特点，临床治疗措施也主要是针对性进行多模式脑功能监测，控制颅内压，寻找合适的灌注压，纠正这些病理生理异常，防治继发性脑损伤。问题3重度颅脑损伤救治时是否需要