引言：在之前的两篇文章里我们描述了手部的骨骼系统和外在肌的运动学。而手的特别之处却不在于骨骼系统和外在肌，这些大多数其他关节也都会有，它的特别之处在于它的内在肌系统，正是因为内在肌的存在才让手可以在内在肌和外在肌的协调下产生那么多精细而又美妙的运动。接下来，让我们简单来看看内在肌所发挥的神奇作用吧。
首先我们先来看看手部的内在肌有哪些，大鱼际（外展拇指肌、拇短屈肌、拇对掌肌）小鱼际（小指屈肌、小指外展肌、小指对掌肌、掌短肌）拇内收肌以及蚓状肌和骨间肌。
大鱼际肌：首先是大鱼际肌和拇内收肌，关于人类为什么比猿类高级有很多说法，其中一种就是人有大鱼际从而有更好的对掌和操作工具的能力。而正中神经损伤所导致的大鱼际萎缩从而导致的猿掌患者身上手部功能的缺失也可以看出这个肌肉群的重要性。之前说大拇指对掌的这个运动放在内在肌里面讲是因为大鱼际这块肌肉简直就是为对掌而生的，对掌的动作其实可以简单地分为三个部分：外展、屈曲和旋内（如下图所示1表示外展，2为屈曲合并内旋）
而我们的三条大鱼际肌，每一条都负责了其中的一个动作。外展对应外展拇指肌，屈曲对应拇短展肌，内旋对应我们的拇对掌肌。它们每一块肌肉都发挥了自己的功能，同时又互相协同，更好地诱发了我们的抓握功能。
拇内收肌：而拇内收肌则是一个有两个头的肌肉，位于大拇指指蹼空间的深处，可以产生强有力的大拇指内收和屈曲的力，（如下图所示）其中横头的力臂较长但横截面积较短，而斜向头虽然力臂较短但是横截面积较长，反而所能产生的力量更大。值得一提的是，拇内收肌虽然是作用于大拇指的肌肉，但是是尺神经支配的，这点我在这个系列第一篇中提到过。而拇内收肌的肌力也有一个测定的测量方法，称为拇示指夹纸试验。伸直拇指的掌指和指间关节，让患者在拇指保持伸直的状态下用拇指和示指夹住纸片。如果在这时患者在夹纸片时屈曲拇指，那么说明患者拇内收肌无力从而用拇屈肌来代偿。这种症状也被称为Fromnt征阳性。
小鱼际肌：接下来让我们看看小鱼际，小鱼际有小指屈肌、小指外展肌、小指对掌肌以及掌短肌组成。组成和大鱼际很类似，主要作用也是对掌，除此之外，小鱼际的隆起也很好地让其与大鱼际一起加深了手的远端横向弓。如果尺神经受损时，除了刚刚提到的拇内收肌会无力，同时会影响小指的对掌功能（尽管相对大拇指来说活动较小），而小鱼际萎缩导致手的远端横向弓的变浅也会很大地影响手的杯装的抓握以及各种精细活动。
介绍完了小鱼际和大鱼际两个主要作用于大拇指和小拇指的手内在肌，接下来就是作用于另外三根手指，最为“神秘”的两组肌肉了，蚓状肌和背侧肌。他们长在手的内部而且出了背侧肌的内收外展四指的作用以外，好像又没有什么特别的作用。但是在我看来，这两组肌肉才是手的所有精细功能的最大“功臣”。
蚓状肌：首先是蚓状肌，蚓状肌有双重神经支配。两条外侧的由正中神经支配，两条内侧的则由尺神经支配。简单来说，蚓状肌起自指深屈肌腱，止于我们指骨的背侧帽上。（在介绍手的外在伸肌时介绍过这个结构）而蚓状肌的作用则是我们鼎鼎大名“蚓状抓握”，这个在神经康复中经常用到的手法，也就是掌指关节屈合并指间关节伸的动作。如下图所示，在蚓状肌、掌侧骨间肌、背侧骨间肌的联合作用下，将掌指关节往下牵拉的同时将指间关节向下向后牵拉，从而导致了掌指关节的屈曲和指间关节的伸展。其实把这个动作叫做“内在肌抓握”也一点也不过分。
从上图中可以看出，相对于背侧骨间肌和掌侧骨间肌，蚓状肌提供的力量相对来说小了很多，这是因为在所有的内在肌中，蚓状肌拥有最长的纤维长度和最短的横截面积，由于横截面积比较小，所以它产生的力量也比较小，但是蚓状肌的平均肌梭密度比骨间肌高三倍之多，，是肱二头肌的八倍之多，而且它附着在指深屈肌的肌腱上，所以它和外在肌精准的交互协调作用可能才是它最关键的作用。
骨间肌：骨间肌分别附着在对应骨间肌掌骨的背侧和掌侧上与指骨的背侧帽之间。侧面如上图所示，而掌侧面和背侧面如下图所示。PI表示，掌侧骨间肌，DI表示背侧骨间肌，值得一提的是，从图中我们可以看到背侧骨间肌是一个双翼状的结构，而每个掌指关节所拥有的掌侧和背侧骨间肌也起到了一定副韧带的作用帮助稳定我们的掌指关节。
接下来就是最重要的一点，就是手指的内在肌群和外在肌群的交互作用，这是我们所有精细活动的基础。首先来通过下图看一看他们是如何协调让指间关节伸展的。
其中ED表示指伸肌FCR表示桡侧腕屈肌
内在肌对于伸展的作用：从图中可以看出，内在肌在指伸肌伸展手指的时候给的是一个掌指关节的屈曲的力，这个屈曲的力对于指间关节来说可以说太关键了
正是这个屈曲的力防止了指伸肌在发力时造成掌指关节的过度伸展，从而导致指伸肌可以收缩的空间在掌指关节就“消耗殆尽”，形成“主动不足”（主动不足指当多关节肌收缩作用于一个关节后，对另一个或者其余关节不能充分发挥作用，同理，被动不足指当多关节肌已在其中一个关节被拉长伸展后，在另一个或其余关节就不能再充分地被拉长伸展），在尺神经受损后的“爪形手”（如下图）就是这个原因导致的。而内在肌适当地拮抗了指伸肌对于掌指关节的伸展作用让指伸肌有了更多的“存货”去伸展其余的指间关节。
内在肌对于屈曲的作用：与此同时，在指间关节屈曲的时候，内在肌也发挥了一定的作用，如下图所示，由于蚓状肌起自指屈肌和伸肌的掌背侧帽之间，在屈曲的活动时，指屈曲肌收缩向近端移动，而与此同时指伸肌（背侧帽）被牵拉，向远侧移动，这时蚓状肌就像一个被拉开的“小弹簧”一样形成了一股帮助屈曲的回缩力。
总结：内在肌的作用以上内容只是冰山一角，手那么复杂的活动离不开手部每一块肌肉的精细协调，我们在临床上思考时也必须把这些肌肉的交互协调都考虑进去，只有这样才能更好的理解每个现象和病人身上发现的问题。以上内容很多是我结合书上的内容以后个人的理解和经验，所以很有可能会出现不准确的地方，欢迎大家批评指正。
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