*仅供医学专业人士参考阅读
保证患者的良好预后是医师的责任与义务。
脑干出血（brainstemhemorrhage）占临床脑出血病例的10%左右，发病率虽然不高，但起病急，病情凶险，预后较差，是所有脑血管病中病死率及致残率最高，预后最差的一类脑血管病。绝大多数为脑桥出血，由基底动脉的脑桥支破裂导致，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。
脑干出血临床表现多为突然头痛、眩晕、呕吐、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。大量出血（＞5ml）时，血肿波及脑桥双侧基底和被盖部，患者很快进入意识障碍，甚至死亡[1]。主要并发症有肺部感染、上消化道出血、吞咽困难和水电解质紊乱，中枢性高热、深静脉血栓形成及痫性发作等，要尽早识别并给予相应处理。然而，脑干出血的患者还可以并发暴露性角膜炎，如不能及时发现而积极有效处理，重者则有可能面临患侧眼球被摘除的风险。本文对此并发症进行系统分析，以便大家有更好的认识和科学的处理。案例分享
患者，男，方某华，38岁。于年1月10日因“突发意识丧失半小时”被急送我院就诊。既往有高血压病史数年，未正规诊治。急诊查体：呈急性危重病容，中昏迷，鼾声呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵迟钝，左眼裂不能闭合，口角右歪，双侧肢体瘫痪（左侧肢体肌力II～III级，右侧肢体肌力0级），心、肺、腹无异常。头颅CT平扫提示脑干见片状高密度影，较大切面约24mm×10mm，边界尚清。鉴于病情较重，医院进一步诊治，于1月13日行“立体定向下脑干血肿清除+脑脊液引流置换术”。3月24日转回我院后发现患者左眼球结膜充血、水肿，角膜呈雾状混浊。请眼科会诊后考虑左眼暴露性角膜炎，左眼动眼神经麻痹。此外，近期收治的另外二位脑干出血患者亦存在类似表现。图1：患者影像学表现及体征
脑干解剖
脑干是中枢神经系统中位于间脑和脊髓之间的一个较小部分，自上而下由中脑、脑桥和延髓3部分组成。脑神经中除嗅神经和视神经外，Ⅲ至Ⅻ对脑神经均出入脑干。其中三叉神经位于脑桥中部的腹外侧面，眼神经支从眶上裂入眶，支配眼睑、角膜、泪腺及前额皮肤的感觉。动眼神经外侧核主核最大，含有成群的大神经元，支配提上睑肌、内直肌、上直肌、下直肌和下斜肌。图2：脑干解剖，源自网络
发病相关机制
角膜位于眼球的最前面，占眼球表面的1/6，表面极度平滑、透明及光泽，没有血管，其营养依赖周围角膜缘的血管网、前面的泪液膜及后面的房水中所含的葡萄糖、氧和其他物质的扩散、渗透供给。因此，角膜新陈代谢缓慢，抵抗力较差，一旦受到损伤，炎症反应明显，且自身修复能力低下。脑干出血患者常因昏迷、面瘫导致上睑闭合不全，且三叉神经眼支的感觉迟钝，引发角膜干燥、炎症浸润，甚至可出现角膜溃疡、角膜穿孔。临床实践中发现，此病并发的暴露性角膜炎，其损伤程度一般较重。临床表现及处理
主要表现为眼痛、眼红、刺激症状、异物感及粘性分泌物，角膜上皮多发性点状剥脱，部分患者临床症状重，反复发作且病程较长[2]。处理方式：（1）首先，清理眼部分泌物，然后按摩睑缘，再采用3%聚维酮碘原液醺灼角膜溃疡，0.9%生理盐水冲洗结膜囊及睫毛根部，最后0.5%左氧氟沙星眼液点眼。（2）定期将患眼睑皮肤表面洗净，擦干，撕去覆盖在透明敷料贴膜上的隔离层，并用手或棉签助患者上下眼睑闭合，再将贴膜从鼻上方向颞下方贴于患眼使其完全闭合。为避免健眼的交叉性眼炎及眼球眶内感染而导致的颅内感染，必要时行患眼球摘除术。讨论
脑干出血发病初期的治疗及护理重点在抢救生命，一旦患者进入恢复期，由于三叉神经及面神经麻痹、自主意识丧失等多种严重并发症导致患者眼睑不能闭合进而发生暴露性角膜溃疡，临床表现为分泌物增多，眼部异物感，结膜混合充血，流泪及视力逐步下降。由于脑干出血患者治疗全身疾病的过程中往往已经大量使用广谱抗菌药物及糖皮质激素且暴露性角膜溃疡缺乏有效的药物治疗[3]，常规的治疗效果并不佳。同时，由于此类患者多在其他相关科室如神经内/外科或ICU就诊。而相关临床科室医务人员对暴露性角膜炎的早期判断及重视程度不够，导致患者在角膜溃疡比较严重之后才求助于眼科会诊。此外，患者全身状况差，无法主动配合治疗，更难以接受上下睑缝合术和角膜移植术，如若处理不当角膜溃疡常与生存相伴，不仅降低患者生存质量，反复长期换药也浪费医疗资源，这就对临床工作者提出了更高的要求[4]。暴露性角膜溃疡的治疗主要目的在于保护暴露性溃疡面，减少角膜新生血管的生成，减少结膜囊内的细菌数，形成保护性湿房，减少干眼症的发生，尽可能促进角膜溃疡面的愈合。参考资料：[1]吴江，贾建平，崔丽英.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，:.[2]唐玉花.急性出血性结膜炎护理指导和健康教育[J].护理实践与研究，，6（21）:54-56.[3]何守志.临床眼科学[M].天津：天津科学技术出版社，:-.[4]刘明.专科护士核心能力架构之探讨[J].中国护理管理，，9:27-29.本文首发：医学界神经病学频道本文作者：余智浙江医院本文审核：李土明副主任医师责任编辑：陆离先生版权申明本文原创欢迎转发朋友圈-End-征稿欢迎投稿至编辑邮箱：yxjsjbx
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