近日,首都医院副院长、神经外科主任张宏伟教授接受了《神外世界》专访,向全国各位同仁分享了“巨大侵袭性垂体腺瘤手术治疗与预后影响因素分析”,特转载精华内容,供读者参阅!
Q1主持人小栗张老师您好,今天我们访谈的主题是巨大侵袭性垂体腺瘤手术治疗与预后影响因素分析,首先请张老师讲解一下巨大侵袭性垂体腺瘤的定义和总的治疗策略。
张宏伟教授巨大垂体腺瘤一般临床上是指肿瘤的最大径超过4公分,侵袭是指这种肿瘤以鞍内为中心向上下左右前后这些方向侵袭性生长。具体的定义就是肿瘤最大径超过4公分、然后侵袭突破鞍底向蝶窦、斜坡、筛窦内生长,或者是肿瘤向双侧的海绵窦内侵袭生长,包绕颈内动脉,再或者是肿瘤向鞍上突破了鞍隔孔进入到颅内,包绕颅内的血管,这几种生长方式我们称之为巨大侵袭性垂体腺瘤。
由于它涉及到很多的重要的结构,如下丘脑、垂体、视神经等,所以它的临床死亡率和致残率比较高。总的来讲,并不是所有的巨大侵袭性垂体腺瘤都需要手术的:比如巨大侵袭性泌乳素型垂体腺瘤,它分泌泌乳素非常之高,这种情况之下就应该首选药物治疗来控制肿瘤,不用手术。对于手术策略的选择还应该考虑到术者的技术能力和后续能够控制肿瘤的一些治疗手段,如生长激素型的垂体腺瘤,后续还可以应用长效生长抑素进行药物治疗,有些特殊部位还可应用伽马刀等放射治疗手段进行补充,还要充分考虑到患者的需求、年龄、将来对其生活质量的影响等,这就要求我们医生要能够对每种治疗手段的副作用、性价比、技术能力等进行的充分评估。
今天我们讲的手术治疗巨大侵袭性垂体腺瘤,主要是指无功能的巨大侵袭性垂体腺瘤、生长激素型和促肾上腺皮质激素型的这三大类为主的巨大侵袭性垂体腺瘤,手术的策略如前所述应结合术者的经验和有没有后续的治疗手段,以及患者的需求,综合地评估完成,具体问题要具体分析。
Q2主持人小栗请问张老师,如果手术的话,手术入路该如何选择?是经鼻手术还是开颅手术,是分期手术还是联合手术,特别是内镜技术的广泛开展对手术入路的选择有没有影响?
张宏伟教授这个问题很好,一下就深入到手术治疗巨大侵袭性垂体腺瘤的实质内容。今年5月份我在中华神经外科杂志上发表了一篇文章,就是论述巨大侵袭性垂体腺瘤手术治疗的预后影响因素和手术指征的选择。对于手术指征的选择实际上是随着技术的进步在不断变化的,如过去认为可以经鼻手术的病例,经过长时间的演变,现在可能需要开颅手术。但是更多的是过去认为需要开颅手术的病人随着技术的进步,可能都能够经鼻来完成。所以我感觉还是应该具体问题具体分析,而且要结合术者所掌握的技术手段来为患者选择更加合适的手术入路。
如果这些条件都是一样的话,一般来讲,我个人把垂体腺瘤按照它是否突破鞍隔来进行分类。如果肿瘤没有突破鞍隔、也是巨大广泛侵袭的,特别是侵袭双侧的海绵窦,蝶窦、斜坡的骨质都受影响的话,那么这类的垂体腺瘤无疑是现在经鼻神经内镜非常好的适应症。过去在显微镜下我们也可以做这种类型的垂体腺瘤,但是由于视野所限,只能凭经验来切除这部分肿瘤,现在可以直视下把这部分肿瘤切除、双侧的颈内动脉可以很完全地显露出来,包括海绵窦内的一些神经都能够得到很好的保留,这是一个选择。
第二个选择,就是这个肿瘤尽管从鞍内起源,但是它向颅内突破了鞍隔孔,向颅内广泛地发展,而且它包绕了颅内的血管,特别是大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及其一些重要的细小分支血管。这些血管被包绕,我们现在来看应该首选开颅手术切除。当然随着内镜配套设备的完善、修补技术的进一步成熟、循证医学的支持,这部分适应症应该还会有变化。另外还有一部分肿瘤是在鞍内生长,但如果主体在鞍内向两侧海绵窦生长,部分向颅内扩展,它没有包绕血管,这种情况下也是经鼻内镜的一个手术指征。
第三种情况就是前两种的结合,事实上有些时候肿瘤非常巨大,颅内广泛地包绕着血管,也向斜坡方向、双侧海绵窦方向、蝶窦方向广泛地侵袭,这种情况一般可以采取开颅和神经内镜经鼻联合来切除肿瘤,当然还得结合患者的年龄来考虑,因为这种手术都是比较大的,但是它切除的比较彻底,切除完之后可以内镜下把颅底的脑脊液漏很好地做一个修补。
对于年龄大的患者,一般来讲超过65岁,甚至有时候60岁,如果身体状况有其它并发症的话,对于第三种类型,颅内和海绵窦、斜坡都广泛侵袭的巨大垂体腺瘤,也可以进行分期手术。我们先进行开颅手术切除颅内部分,然后海绵窦内和蝶窦斜坡方向肿瘤将来可以二期再行切除。这种高龄患者有些时候,这样做之后视力得以缓解,其在颅底侵袭的这一部分肿瘤可以进行定期的观察随访,当它有增大倾向的时候再经鼻来手术。那这样的好处是什么呢?高龄患者,我们把一个相对比较大型的手术,变成了两个相对比较小的手术,这样安全系数就明显提高了,老年人容易高发的一些并发症也会明显下降,如坠积性肺炎和深静脉血栓。目前手术指征的把握,我个人是按照这个方向来选择的。
神经内镜技术的发展肯定会对传统入路有很大的影响,每个人掌握的技术是不一样的。但是现在有一个我个人认为不太好的趋势,就是盲目地扩大经鼻手术的适应症,有些情况下给患者会带来一些不良的预后。所以无论是经鼻还是开颅手术,一定要以患者的预后为最终的评判标准和选择的出发点,像张亚卓所长说的,要稳步地推进开展神经内镜手术技术。到底哪个入路合适?将来还会在大宗病例循证医学的证据之下来支持我们选择哪个入路,我想这才是最科学的,患者的评价才是最终的标准。
Q3主持人小栗感谢张老师的精彩讲解,请问张老师,影响手术效果和患者预后都有哪些因素?
张宏伟教授巨大侵袭性垂体腺瘤影响患者预后的因素最主要的就是下丘脑的功能,下丘脑功能保护的好坏与否,决定了患者能否生存下来;第二个就是垂体的功能,垂体功能保护的好坏与否决定了患者将来是否能够有很好的生活质量;第三个也是相对来说比较重要的,是视力的保护,因为巨大侵袭性垂体腺瘤有些时候包膜的颜色和受压迫的视神经的颜色是一样的,以及局部血运的影响容易造成视神经的损伤;第四个就是动眼神经的保护,因为动眼神经如果在术中被损伤了,术后一只眼睛的眼皮抬不起来,眼球内收运动受影响,这也是很影响患者生存质量的。所以这四方面是影响患者预后的主要因素。
Q4主持人小栗接下来请您讲解一下就上述因素如何在术前和术中进行预防?
张宏伟教授术前的预防,像刚才说的,把一个大的手术,有些时候特别巨大的肿瘤,我们人为地给它变成两个相对小的手术,其实这也是术前的一种预防。医院近三年的统计病例里,我们发现只要手术时间(包括麻醉的时间)超过5个小时,患者的坠积性肺炎、深静脉血栓及颅内感染的发生几率明显要高于小于5个小时的,所以我们力争要把手术时间缩短,这是一方面的考虑。
第二个考虑是如何才能保护下丘脑的功能。因为巨大侵袭性垂体腺瘤,下丘脑已经被肿瘤压迫的非常厉害,甚至压迫到什么地方都不知道。所以术前的评估非常重要,比如通过影像的评估,术前要大概判断出来下丘脑在什么位置。我们自己也总结一大宗病例,通过术前的影像阅片,大概知道下丘脑的位置之后,术中再通过辨认出垂体柄结构来判断出下丘脑的位置,因为垂体柄的上方跟它相连的这部分脑组织无疑就是下丘脑,这部分的脑组织一定要进行很好的保护。
过去很多医生为了保护这部分结构,也就是为了保护这部分下丘脑的功能,在手术时不敢大胆地去切除这部位肿瘤,而进行压迫止血、残留一部分肿瘤。殊不知这样做的后果不但不能很好地保护下丘脑,反而是对下丘脑的损伤。因为残留了肿瘤,肿瘤的创面就会渗血,会压迫一些止血材料,这些止血材料吸收过程当中对下丘脑的刺激,以及局部压迫的影响,都会对下丘脑造成二次打击。所以这样下来之后,患者的预后一般来讲都不好。对这个部位的肿瘤应该进行彻底的切除才是对下丘脑最好的保护。
包括垂体功能的保护也一样道理,我们做完手术之后,垂体后叶的结构应该很清晰的在我们术野当中显现出来,我想这是很重要的环节,也是术后容易发生术后血肿的主要因素。有残留肿瘤,术后就容易发生血肿,发生血肿病人的下丘脑功能就受影响。
第三个是视神经的保护。视神经的保护相对要容易很多,可以根据解剖的定位,因为颅底的解剖,视神经是在中线两侧,严格地按照中线的部位去切除肿瘤,在第一间隙里,一般来讲肿瘤减压之后被压迫变扁的视神经结构都能够很好的显现出来,得以保护。保护视神经还有一个问题,就是局部小的供应视交叉的一些微血管,都要细致地在显微镜的高倍视野下分离,而且一定是锐性分离。
第四个是对于动眼神经,当然也跟经验有关系。我想有经验的神经外科医生一定会知道,同样部位的脑膜瘤和垂体瘤,垂体瘤损伤动眼神经的概率要远远高于脑膜瘤。因为脑膜瘤是从外前往后下压迫动眼神经,肿瘤切除后才会看到动眼神经。垂体瘤很多情况之下它是从海绵窦内向颅内生长压迫动眼神经,经颅手术可能直接面对的就是这根神经,所以较容易造成动眼神经的损伤,术中切除到这个部位的时候一定要进行充分的减压、暴露,把动眼神经的走行结构整体辨认清楚,从而得以保护。这也是长期在临床过程当中摸索出来的一些经验、体会和大家做一个分享。
Q5主持人小栗就巨大侵袭性垂体腺瘤的手术治疗您还有什么其它经验和同道分享吗?
张宏伟教授因为国内做垂体瘤的专家,很多同道做的都很好。小的垂体腺瘤我们有膜内切除和膜外切除的概念,大家都公认地按包膜外切除,复发概率很低。对于巨大侵袭性垂体腺瘤,我们的经验也是一定要进行包膜外的切除,因为巨大侵袭性垂体腺瘤会形成一个假包膜,在包膜外进行切除很安全,也会达到一个很好的效果,不会残留,术后血肿发生的概率也低,对下丘脑功能也是很好的保护。但并不是所有的巨大侵袭性垂体腺瘤都能够做到包膜外切除,这里我没有统计学的数字,但是我感觉95%以上都可以做包膜外切除,仅有极个别的病例,包膜和周围残存的垂体以及下丘脑结构和一些细小的分支血管粘连很紧,很难把它分离下来的时候,我们可以进行包膜内的切除,但是包膜内的切除止血一定要彻底。
专家简介张宏伟主任医师/教授/博士生导师
首都医院副院长、首都医科大学第十一临床医学院副院长、首都医科大学垂体瘤临床诊疗与研究中心副主任、首都医院神经外科主任、首都医院神经外科教研室主任
行业任职
中国医师协会神经外科医师分会微侵袭神经外科专家委员会委员
中国垂体瘤协作组专家委员会委员
中华医学会北京分会委员
《中国微侵袭神经外科》杂志第六届编辑委员会编委
《中华外科杂志》第十二届、十三届编辑委员会通讯编委
《临床神经外科杂志》编委
《中国脑科疾病与康复》杂志第一届编辑委员会编委
科研教学
主持科技部、国家自然科学基金委、卫生部、北京市科委、北京市教委重点项目等课题6项;主持国家重点研发计划关于胶质瘤的免疫治疗和老年人多病共患子课题2项,在Neurosurgery、Aging-US、Jmolneuroscience、NeurologicalResearch、NeurosurgicalReview、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》等中外杂志上发表专业学术论文30余篇;已培养博士、硕士研究生10余名。
专业特长
各种复杂难治性垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区-下丘脑病变;大型颅底脑膜瘤及听神经瘤等颅底肿瘤;松果体细胞瘤、生殖细胞肿瘤等三脑室后部肿瘤;脑干及丘脑胶质瘤、海绵状血管瘤等颅内肿瘤。
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