距骨骨软骨损伤的定义为：距骨骨软骨损伤，合并或不合并软骨下骨损伤。
同义词：软骨骨小体、经软骨骨折、骨软骨缺损、骨软骨剥脱性骨软骨炎。
病因---创伤来源（76%）：单次或多次的踝关节扭伤（踝关节扭伤或骨折）；非创伤来源（24%）：缺血性坏死、系统性血管病变、内分泌或代谢因素。
踝关节扭伤导致的踝关节不稳是距骨骨软骨损伤的主要原因，踝关节扭伤占我国急诊就诊人群的3%-10%。美国每天发生次踝关节扭伤，高达50%的踝关节扭伤会造成距骨骨软骨损伤，男性，特别是运动员，易患该病，平均患病年龄20-30岁。症状和体征：负重时踝关节疼痛（多见），踝关节活动受限、僵硬、发软、交锁、踝关节肿胀（稍少见），压痛点不明确，踝关节间隙可有深压痛，症状体征不典型，确诊依赖于影像学。
距骨骨软骨损伤形成的生物学力学研究显示：反复局部的震荡压力将导致骨吸收和关节下松质骨内骨囊肿的形成。CT显示软骨下骨板多囊骨囊肿的形成。试验显示间歇的施加液体压力给骨面MMHG（6只兔子），所有兔子均有骨囊肿形成。01
疼痛的原因
骨软骨损伤导致疼痛的原因：?升高的关节内的压力；?内压的升高、滑膜炎的疼痛以及骨的疼痛。滑膜炎的疼痛因在触诊部位有增厚和炎变滑膜而引起；?经研究关节炎的疼痛和骨内压的增高具有相关性（Arnoldi,Lemperg,andLinderholm,)；?高的骨内压力可以阻断关节周围静脉的血流。截骨术和皮质骨开窗可以减轻骨内的压力；神经纤维分布在骨组织例如：骨膜和骨髓；?神经纤维广泛分布在骨组织、骨膜以及骨髓内。纤维在骨髓内显示了不同的密度。神经纤维通常伴随血管，显示为串珠样结构(Irieetal.;Machetal.)；?局部的液体压力对骨髓内的神经末梢产生强力的刺激。测量骨囊肿内的液体压力通常MMHG(Anthonyetal.)。试验显示持续的液体压力达到MMHG，两周的时间可以导致大量的骨吸收(VanderVisetal.)。软骨受到压力，水从基质内挤出。神经纤维广泛分布在关节下松质骨。神经纤维末端通常伴随着血管，上图中胶原纤维为橙色，软骨细胞为蓝色。软骨损伤蔓延至软骨下骨板，软骨下骨和关节相通。受伤机制和距骨软骨损伤的对应关系：经典理论：背屈时内翻扭伤——距骨穹隆前外侧病灶；跖屈时内翻扭伤——距骨穹隆后内侧病灶。02
影像学诊断
01
平片
—高达50%-66%的距骨骨软骨损伤在平片上仅表现为骨小梁排列不规则；
—可能造成50%的漏诊率；02
MRI
—几乎是影像诊断的金标准
—由于病灶周围反应性骨髓水肿也表现为高信号，可能高估病灶范围03
HRCT
帮助判断骨囊肿大小；
04
距骨骨软骨损伤分型
HeppleMRI分型系统
n1期：仅软骨损伤n2期：软骨损伤合并软骨下骨骨折n3期：分离但无移位的骨软骨块n4期：分离且移位的骨软骨块n5期：软骨下骨囊肿形成MintzMRI（+关节镜）分型n0期：正常n1期：关节软骨面完整，但T2相呈高信号n2期：关节面软骨纤维瘢痕化，未累及软骨下骨n3期：软骨瓣状损伤或软骨下骨外露n4期：有松动但无移位的骨软骨块n5期：移位的骨软骨块03
治疗策略
01
保守治疗
—休息，保护性负重，石膏固定；
—适用于儿童患者中无症状或症状轻微的病灶；—总体有效率大约50%，不同的分期有效率可能不同。02
手术治疗
经典手术：微骨折，软骨移植，骨膜骨移植；
可选手术：逆行钻孔减压或植骨；辅助治疗：PRP技术，c-BMA注射，电磁疗法等；新技术：自体软骨细胞移植，异体幼稚软骨颗粒移植等；文献提供的相应治疗的优良率：?骨软骨损伤的治疗选择依据主诉持续的时间，损伤的面积，初次损伤或反复骨软骨损伤。?无症状或轻微症状的骨软骨损伤，可以采用保守治疗：休息，冰敷，减少负重。Rest：休息，Icing：冰敷，Compression：加压包扎，Elevation：抬高患肢。03
经典手术
1、微骨折术：一线治疗手段，高性价比，手术操作简单，并发症发生率低，三步：切除、清创、钻孔
2、骨软骨移植术微骨折术文献研究：一项系统综述纳入32项研究：手术方法
成功率
E（切除）——39例
38%
EC（切除+扩创）——例
78%
ECD（切除+扩创+微钻孔）—例
85%
04
微骨折术
微骨折术基本理论：切除所有不稳定的软骨和坏死骨需要去除。
扩创任何软骨损伤下的囊肿需要开放和刮除。
钻孔硬化区必须进行微骨折，钻孔，进入软骨下骨血运区。软骨下骨血管的破裂，可以导致生长因子的释放，导致纤维血凝块进入缺损区，刺激局部的新生血管形成。骨髓细胞进入骨软骨损伤区，纤维软骨组织形成。
目前对于距骨骨软骨损伤多采用关节镜下手术治疗，关节镜下跖屈位操作，达到软骨损伤区域：△为足踝韧带前侧观足部跖屈显示至少50%软骨面。1.距骨软骨面；2.外踝；3.内踝；4.胫骨前侧结节；5.胫腓前韧带；6.距腓前韧带；7.Ossubfibulare；8.跟腓韧带腓骨前侧植入点；9.内侧副韧带；10.距舟韧带；11.距骨颈韧带；12.跟骰韧带；13.分叉韧带；14.伸肌下支持带；15.腓骨下支持带；16.腓骨短肌；17.第三腓骨肌；18.第五跖骨结节；19.胫前肌。踝关节距骨外侧骨软骨损伤关节镜下治疗：△踝关节正位像显示距骨外侧骨软骨损伤轴位额状位和矢状位可以显示距骨外侧软骨损伤。关节镜：前内侧入路，踝关节背屈，损伤部位不能显示。踝关节跖屈，探针经前外侧入路进入关节，踝关节前侧有压痛。踝关节跖屈位可以显示距骨前外侧损伤。应用探针移除松动软骨。抓钳取出松动软骨。5.5MM抛削器清创，抛削后情况。微骨折，微骨折处理后的情况。损伤部位直观：前外侧入路观。松止血带后情况。踝关节距骨内侧骨软骨损伤关节镜下治疗：跖屈位可以看到损伤部位有一些滑膜阻挡，可以在背屈位进行滑膜清理。软骨损伤位于内侧，清理内侧滑膜。从外侧观察内侧距骨和内踝区域，背伸位进行前内侧滑膜清理，跖屈位滑膜没有阻挡，外侧观。探钩触及软骨损伤的部位，探钩进入软骨损伤部位。探钩触及软骨损伤的部位，探钩进入软骨损伤部位。背伸位进行滑膜清理，跖屈位进行损伤软骨探查和抛削。背伸位进入微骨折器械。?关节镜清理术后，鼓励患者进行主动的背伸和跖屈活动?前6周部分负重?6周后全部负重?12周后跑步锻炼?4-6个月后进行常规和运动锻炼骨软骨移植术全麻或硬膜外麻醉下进行，止血带下操作。关节镜确定损伤部位和面积大于10mm的内外侧软骨损伤。?供区对侧距骨或股骨非负重正常软骨?骨关节炎是禁忌症?内侧软骨损伤，行内踝截骨术。康复：?无截骨非负重3周；?截骨非负重6周，积极伸屈活动；?6个月后恢复运动，依靠术后评估。05
总结
1.距骨骨软骨损伤多被认为是一种运动损伤，它的诊治和影像学检查手段及关节镜的发展密不可分；2.高达50%的踝关节扭伤会导致距骨骨软骨损伤；3.青年男性，运动量大者是易感人群；4.症状没有特异性，如踝关节疼痛、肿胀、活动受限等；5.MRI是影像学诊断金标准，病灶大小及是否有软骨下骨囊肿形成影响治疗选择；6.儿童无症状或症状轻微的病灶可保守治疗；7.保守治疗中，不建议石膏外固定；8.关节镜下微骨折术适合于直径小于10mm病灶；声明：本文为转载内容，如涉及版权问题请及时与我们联系，我们会立即处理，以保障双方利益。
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