声明：本文翻译自THEBONEJOINTJOURNAL期刊上的一篇学术论文，因中英文表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。
目的：比较转子间内翻截骨术(CVO)联合嵌入植骨术(BiG)与单纯CVO治疗股骨头坏死(ONFH)的临床疗效。
方法：对81例ONFH患者，37例(40髋)行CVO+BIG治疗(BIG组)和44例(47髋)单纯CVO(CVO组)进行回顾性比较研究。BIG组患者平均随访12.2年(10.0~16.5年)。CVO组平均随访14.5年(10.0~21.0)。评估参数包括Harris髋关节评分(HHS)、牛津髋关节评分(OHS)、日本骨科协会髋病评估(JHEQ)、并发症发生率和生存率，并以全髋关节置换术(THA)和放射学失败为终点。
结果：BIG组与CVO组术前、术后HHS、术后OHS、JHEQ差异无统计学意义(P0.05)，BIG组与CVO组比较差异无统计学意义(P0.05)。两组间的并发症发生率相当，以全髋置换术和放射学失败为终点的10年生存率在两组间没有显著差异。以放射学失败为终点的BIG组(术后覆盖率超过1/3)的10年生存率(91.4%)好于COA组(77.7%)，但差异无统计学意义(p=0.)。
结论：合适的患者选择CVO联合BiG治疗，对远期预后是有利的。但是，本研究结果并没有显示联合使用BiG的治疗结果有改善。
股骨头坏死(Osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH)多发于青壮年，需要早期干预，全髋关节置换术(THA)是目前治疗ONFH的最广泛的手术方法。但对于年轻患者来说，存在多次修改的可能性。虽然已有多种针对于ONFH患者保留关节的手术，但此类手术的适应症有限，技术困难。
股骨粗隆间内翻旋转截骨术(CVO)是患者在髋关节最大外展时，超过1/3的负重区被关节表面覆盖，可以接受CVO。CVO是一种相对简单的外科手术，被用来治疗继发于髋臼发育不良的骨关节炎，也有研究报道了治疗ONFH的良好临床结果。可以防止出现传统内翻楔形截骨术引发的臀中肌和小腿肌肉萎缩以及腿长不一致。另外，先前的研究表明，当手术后承重软骨比率超过三分之一时，可以获得良好的结果，但对于大面积骨坏死，结果欠佳。
为了进一步改善ONFH的治疗结果，我们在年开始实施CVO+骨嵌入移植(BIG)。BIG可以通过修复塌陷的股骨头和通过自体骨移植重塑坏死区来防止骨关节炎进一步发展。我们希望BIG能更广泛地应用于常规CVO治疗不能治疗的坏死病例。本研究在至少10年的随访中比较了CVO+BIG和单独CVO治疗ONFH患者的临床结果。
方法
设计：这项回顾性研究包括98名非创伤性ONFH，他们在年1月至年1月期间接受CVO+BIG(43名患者；BIG组)或单纯CVO(55名患者；CVO组)治疗。17例随访不足10年的患者被排除在外。BIG组包括37名患者(24名男性和13名女性；40髋；平均年龄37.2岁(18-60岁))，COA组44名患者(30名男性和14名女性；47髋；平均年龄40.1岁(17-66岁))。BIG组患者随访10~16.5年，平均12.2年。CVO组随访10~21年，平均14.5年。ONFH的分期和类型按照日本厚生劳动省调查委员会(JIC)的描述进行分类(图1和表I)。两组之间在性别、年龄、体重指数或分期和类型分类方面没有显著差异，但随访时间有差异(表II)。
手术适应证和手术技巧：根据术前最大外展髋关节正位X线片判断，超过三分之一的负重区域被完整的关节面覆盖时，行CVO。一般来说，关节保留术适用于50岁以下的患者。对于50岁或50岁以上的患者，仅当患者强烈希望保留关节时才进行CVO。在研究期间，20个髋关节(BIG组，9个髋关节；CVO组，11个髋关节)接受了手术。
CVO的操作技术在前面已经描述过，截骨完成后，对于行BIG手术的病例，在透视下将一根导针从截骨处穿过坏死区域的中心。用直径10mm的钻头穿过导针(图2a)，嵌塞取自髂骨的自体骨(图2b)。通过透视仔细评估股骨头塌陷区域的改善情况。这一过程是通过使用β-磷酸三钙移植物进行人工骨植入来完成的(图2c)。随后，通过将近端骨碎片定位于内翻并随后进行骨接合，完成CVO矫正。无论是否进行BIG手术，加压髋螺钉和附加空心松质螺钉的固定方法相同。术后第一天允许患者使用两根拐杖在负重不超过10公斤的情况下行走。手术后10-12周允许完全承重。所有手术都由一位高级外科医生(YH)执行或监督，他还决定是否使用BIG。
测量值：回顾CVO术后行全髋关节置换术(THA)患者的临床资料，记录手术时间、术中出血量及术后感染、假关节、神经麻痹、异位骨化等并发症。在手术前和最终随访时使用Harris髋关节评分(HHS)和活动度(ROM)评估功能结果。由一名资深外科医生(YH)每年对HHS和ROM进行评估。术后用牛津髋关节评分(OHS)和日本骨科协会髋病评估问卷(JHEQ)评估患者报告的结果。在最后一次随访后向患者发送评估问卷时，BIG组的应答率为89%(33/37)，CVO组的应答率为73%(32/44)。在随访期间转为全髋关节置换术的病例被排除在最终随访结果之外。
采用髋关节正位(AP)影像进行放射学评估。术后完整的股骨头关节面与髋臼负重面积的比值按Sugioka等人的5法计算(图3)。我们将成功的CVO手术定义为术后覆盖率大于1/3。我们使用髋关节AP图像测量了手术后和随访期间的这一比率，以及术后骨关节炎(OA)的进展和术后继发性塌陷。OA的放射学进展被定义为负重面的最小关节间隙缩小到小于2mm，没有继发性塌陷。关节间隙的最小宽度在负重面的软骨下硬化线上测量。继发性塌陷定义为关节面下沉超过2mm，与术后X线片比较。这是根据Miyanishi等人的方法进行评估的。放射学失败定义为继发性塌陷或骨关节炎改变。为了评估JIC分型、分期和术后完好率的观察者间可靠性，随机选择30个髋关节，由两位外科医生(Yo和To)进行评估。观察者间对分型、分期和术后完好率的可信度分别为0.(95%可信区间73%~93%)、0.(95%可信区间62%~90%)和0.(95%可信区间72%~93%)。
统计分析:使用SPSSVersion21(IBM，Armonk，NewYork，USA)进行统计分析。分析包括连续变量的独立样本t检验、非参数变量的Mann-WhitneyU检验、分类变量的Fisher精确检验和卡方检验。生存率采用对数秩检验和Kaplan-Meier法，统计分析。用SPSS第21版(IBM，Armonk，纽约，美国)进行统计分析。分析包括连续变量的独立样本t检验，非参数变量的曼-惠特尼U检验，分类变量的费希尔精确检验和卡方检验。生存率用对数秩检验和卡普兰-迈耶法进行检验，95%的置信区间，以全髋关节置换和放射治疗失败为终点。在剩余的81名患者中增加了17名不能参与随访超过10年的患者，在生存率分析中将其视为审查病例。此外，在亚组分析中，以放射失败为终点，根据各组CVO手术类型及成功情况评估生存率。两组采用log-rank分析进行比较，p值0.01被认为有统计学意义。
结果：BIG术组平均手术时间(.8分钟，SD28.1)长于CVO组(.9分钟，SD20.0)，但差异无统计学意义(P=0.，Mann-WhitneyU检验)。BIG组术中平均出血量(g，SD)明显高于CVO组(g，SD；p0.，Mann-WhitneyU检验)。术前平均HHS，BIG组(72.1(SD9.5))略低于CVO组(74.2(SD8.7)，但组间无显著性差异。BIG组术后平均HHS为88.1(SD11.1)，CVO组为86.9(SD11.0)，差异无统计学意义(P0.05)。此外，BIG组(15.9(SD13.4))和CVO组(12.7(SD10.8))术前和末次随访时的平均HHS变化无显著差异。BIG组和CVO组术前、术后平均活动度差异均无统计学意义(P0.05)。患者报告的结果显示，在最终随访时，BIG组(40.0(SD9.8)和52.3(SD19.2))和CVO组(38.8(SD8.8)和50.5(SD17.1))的平均OHS和JHEQ没有显著差异(表III)。
BIG有1例种植体周围骨折，CVO组有1例种植体周围骨折。BIG组有7名患者(7髋)和CVO组有6名患者(6髋)因继发性骨关节炎进行了全髋关节置换术。以转向THA为终点的10年生存率，BIG组为83.5%(95%可信区间为68%~91%)，COA病组为87.3%(95%可信区间为74%~94%)(p=0.，对数秩和检验)(图4a)。以放射学失败为终点的10年生存率分别为71.7%(95%可信区间55%~83%)，COA为68.8%(95%可信区间54%~80%)(p=0.，log-ranch检验)，放射学失败BIG组12例，COA组13例(图4b)。在分型的基础上，以放射学失败为终点，BIG的10年生存率的子分析结果显示，B型(85.7%(95%CI33%比98%))、C1型(78.8%(95%CI52%比89%))和C2型(44.4%(95%CI17%比72%))有显著性差异(p0.，log-ranch检验)(图4c)。同样，在CVO组中，B型(88.9%)、C1型(73.2%)和C2型(48.0%)有显著性差异(p0.，log-ranch检验)(图4d)。根据术后覆盖率，BIG组有30例成功，CVO组有38例成功。以放射学失败为终点的这些病例，BIG的十年生存率(91.4%；95%可信区间76%至97%)高于COA组(77.7%；95%可信区间61%至87%)，但差异无统计学意义(p=0.，log-ranch检验)(图4e)。我们进行了一项事后能量分析，以确定我们的研究是否有能力证明成功的CVO手术结果在BIG组和CVO组之间的真正差异。这项研究的有效性为55%，需要每组68名患者才能获得80%的有效性。
在本研究中，CVO+BIG和CVO单独手术治疗ONFH的结果显示两组以THA和放射失败为终点的临床结果、并发症率和10年生存率是相等的。CVO+BIG治疗C2型ONFH与单独CVO，疗效较差。
根据术前髋关节AP片判断，当超过三分之一的负重区域被完整的关节面覆盖时，可以进行CVO，但是，在大的坏死区，如C2型，很难获得超过三分之一的负重区域的覆盖；我们之前的报告说明CVO的治疗效果很差。因此，我们假设更大的坏死区域可能是大的潜在适应症。然而，这项研究表明，BIG联合CVO治疗C2型病变的效果与单纯CVO治疗效果一样差。因此，在C2型ONFH中使用BIG+CVO并不能阻止未来OA进展。但在以放射学失败为终点的十年生存率中，使用BIG+CVO显示出改善的趋势，我们认为这是因为同时执行CVO和BIG(图5)。虽然这项研究的病例数量很少，统计数据不足，但通过增加病例数量进行研究，可能更能证明其有效性。
坏死区域随时间变化的程度是有争议的。以前曾有报道称，坏死区域的重建是由CVO机械环境的变化引起的。众所周知，坏死部位可以发生良好的重建，尤其是在年轻患者中。然而，简单地将自体骨移植到大的坏死部位的结果也并不好。陈等人报道，C2型植骨联合腓骨移植的治疗效果较B型和C1型差。该研究表明不能期待骨的重塑，因为大面积坏死的C2病例已经发生了早期继发性塌陷(图6)。21然而，也知道单纯将自体骨移植到大范围坏死区的效果较差。Chen等报道，C2型植骨联合腓骨移植的治疗效果较B型和C1型差。C2病例已经发生早期继发性塌陷，并伴有大面积坏死，因此认为骨的重塑是不可能的(图6)。
目前尚不清楚BIG能否有效防止塌陷，透视时坏死区中央可见大的肿块。Kubo等人报道，前部大面积坏死的病例更有可能塌陷。同样，Hamada等人进行了显微CT分析，并报告软骨下骨折始于坏死的前部。考虑到这些报道，如果将BIG应用于坏死前缘而不是坏死中心，它在预防塌陷方面可能会更有效。
这项研究有几个局限性。首先，这是一项回顾性研究，病例数量(40髋)较少。其次，我们没有评估术前所有的结果，未来的研究应该包括术前和术后的数据。第三，我们不能评价BIG在股骨头中的位置和股骨头的恢复。在未来的研究中，可以进行更详细的图像分析，以评估重塑对坏死区域的影响。第四，坏死区域的体积无法评估。虽然两组术前类型无差异，但BIG可能更适用于坏死体积较大的患者。最后，本研究是在一名资深外科医生的指导下进行的，可能不能一般化。虽然CVO和BIG的手术过程相对简单，但当BIG和CVO同时使用时，失血会增加，因此在获得手术经验之前，需要注意并发症。
随着全髋关节置换术的发展，ONFH截骨术的应用越来越少。然而，挪威注册中心报告，小于20岁的THA患者的10年生存率为70%。瑞典注册中心报告，30岁以下患者15年生存率为78%，30岁以上患者15年生存率为89%，应考虑未来多次翻修手术的可能性。另外，CVO临床预后良好的报道主要在日本。
综上所述，合适的患者选择CVO联合BiG治疗，对远期预后是有利的。但是，本研究结果并没有显示联合使用BiG的治疗结果有改善。
译者：袁强
1.螺钉固定与半髋关节置换术来治疗老年非移位股骨颈骨折的对比
2.髋关节置换术治疗股骨颈骨折:疗效受患者年龄而非关节选择的影响
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