肱骨远端骨折通常被分为3种类型：完全关节外骨折、部分关节内骨折、完全关节内骨折，其中完全关节外骨折包括肱骨干远端和干骺端，但没有影响关节面。部分和完全关节内骨折线波及关节面，但损伤程度不同。每种骨折类型根据骨折线的位置和所涉及的粉碎程度，将由不同的手术方法处理。最终目的是使骨折达到足够的稳定，以便进行早期的康复训练，并保持或恢复肘关节的功能性ROM。
手术治疗适应证
在绝大多数患者中，手术治疗的目的是最大限度地获得肢体稳定，从而使肘关节有一个功能性的活动范围。最常见的手术策略是切开复位内固定术（openreductionandinteralfixation,ORIF），尤其是对年轻的或要求高的患者。手术的目标是获得稳固的内固定，以便于在康复期间能够承受通过骨折部位传递的生理性应力，能允许早期进行ROM训练，以尽量减少术后僵硬。
过程
ORIF大多采用肘关节后侧入路，沿肘后正中线做延伸到尺骨鹰嘴的纵向切口，向两侧分离内外侧全层的筋膜皮瓣，游离尺神经。当骨折涉及内侧结构时，大多数要将尺神经前置。牵开尺神经是为了从内侧向外侧方向放置植入物，或方便放置内侧钢板和螺钉。如果肱三头肌在最初的创伤中没有损伤，则首选保留完整的伸肘装置，如通过肱三头肌两侧入路、肱三头肌纵行劈开入路或极少数情况下的V-Y推进来接近骨折处。而高度粉碎性关节内骨折则需进行尺骨鹰嘴截骨术以增加手术视野，尺骨鹰嘴和肱三头肌向近端翻转改善滑车关节面显露水平，这对于关节严重的粉碎性骨折是首选方法。在该方法中，尺骨鹰嘴截骨处也将采用坚固的内固定进行修复。手术的首要目的是实现所有关节表面及关节外结构的解剖复位，以恢复肘关节的解剖结构；其次，外科医师必须恢复和保持肘关节的骨骼和软组织结构的稳定性。
术后康复
由于肘关节骨折容易导致挛缩和僵硬，因此提倡及早康复训练。外科医师与治疗师之间的沟通是非常必要的，内容包括骨折固定的稳定性、尺神经的状态和是否被前置，以及肱三头肌的状态。这将使治疗师能够制订一个早期运动最大化的治疗方案，同时能安全地保护受损的结构及减少并发症。在ORIF病例中，通常情况下，坚固的内固定允许在术后几天内进行ROM训练，最理想的是即时运动；而稳定性较弱的内固定可能需要保护或延迟运动，由于有挛缩的风险，肘关节运动应在术后3周内开始。推荐方案阶段1（炎症期，0~2周）
●矫形器：治疗师在术后第一次会诊时将制作一个可穿戴的轻型热塑成型矫形器来代替术后夹板。以下是矫形器选项。
●长臂矫形器：可以使受伤的肘部固定在一个被外科手术确定的保护位置，这种类型的矫形器穿戴时可以防止任何活动。
●可在日常生活活动和睡觉时穿戴。
●在治疗师的指导和外科医师的允许下，可以脱下进行有保护的ROM训练。
●铰链矫形器
●铰链的设计允许在安全活动的同时限制过度活动。铰链参数设置为一个特定的活动范围，以阻止过度的屈曲或伸展，但不影响前臂的旋后和旋前。此外，如果需要，铰链将防止肘关节受到内翻和外翻应力的影响，以保护韧带。
○因内置保护性运动装置，可穿戴进行ROM训练和ADLs训练。
○这种矫形器是我们的首选，由于患者不需要脱掉它，因此避免受伤或不正确穿戴带来的风险。
●铰链式外固定支架
●用于外科手术中肘关节严重不稳定类型。
●患者可以在手术期间就设定好的活动角度内进行ROM训练和功能性活动。
●如患者感到外固定支架可能会出现碰撞身体，可在外部再穿戴一个矫形器。
●肩部吊带
●除了矫形器外，在早期阶段使用肩部吊带还可以得到额外的支持，但会有导致肩关节僵硬的风险，因此不建议持续穿戴。
●水肿控制
●冷疗法：运动后冷敷10~20分钟。
●抬高。
●指导患者抬高患肢，高于心脏水平每小时1~2分钟。
●松开和握紧手指以产生类似泵的作用。
●低强度的弹性压力绷带或袖套。
●应用分级法。
○远端压力较高，形成一个使液体流动的压力梯度。
●观察手部肿胀情况以免增加不必要的僵硬和不适。
○可用压力手套处理。
●早期运动：防止术后僵硬和残留症状
●首先温热理疗10~20分钟以增加组织的延展性。
●可以在仰卧位或直立位（坐或站）进行肘关节的屈曲和伸展。尽管肘关节的伸展往往较难恢复到终末端，但肘关节的屈曲是ADLs中最重要的运动。●最初，患者通常感到仰卧位最舒适，并且能对肩带和躯干提供稳定支持。
●如果是坐位，可以将手臂放在桌上进行运动，为有疼痛和恐惧者提供一个消除重力的位置，随后逐步过渡到离桌运动。
●站立时，将毛巾卷或枕垫置于肱骨后方，有助于稳定肩部，防止代偿性肩关节抬高。
●肩关节内收、肘关节屈曲90°时，进行前臂旋转ROM训练。
●为防止邻近关节的僵硬和失能，对肩、腕和手也应进行ROM训练。
●应及时评估ROM的进展情况，如果出现运动丧失或没有改善，需调整治疗计划。
●虽然文献中没有被推荐的训练频率和重复次数的记载，但为患者制定具体的训练计划是很重要的。我们推荐一个在初始阶段的训练计划：每天训练5次，每次重复5~10下，每下持续5~10秒。
●将ROM训练纳入家庭计划是成功的关键。
●重要的是，外科医师和治疗师都要强调家庭康复的重要性，在促进或阻碍关节功能恢复方面，手术医师和治疗师的影响同等重要。
AROM训练
●患者在没有辅助或阻力的情况下轻轻地活动肘关节。
●AAROM训练
●使用健侧肢体和木棍帮助患侧上肢进行适当的伸展运动将有助于增加无痛活动范围和活动极限保护。作者更倾向于双侧的AAROM训练，我们发现，以同样的方式活动健侧肢体，可在减少保护的同时增加运动效果。
●进一步的治疗性运动，旨在进一步增加ROM和加强肘关节周围肌肉力量。
●PROM训练。
●留待后期，骨折愈合有进展后进行。
○不建议早期过度牵伸，因为会加重损伤，延长炎症期，并延缓组织修复。
●强化肌力训练方案。
●同样留待后期，骨折愈合有进展后进行。
○着重于抗阻训练（等长和等张）。通常最初进行闭链运动，然后是强化力量的开链运动。
○告知患者力量训练要循序渐进，在家庭康复中，要将60%~75%的时间用在恢复肘关节ROM训练上，这是肘部创伤康复最具挑战性的方面。
●特殊解剖结构
●尺神经
●若尺神经易受刺激，则限制肘关节长时间屈曲运动，因肘屈曲会使尺神经处于牵伸状态，并压迫肘管。同时，教育患者不要用患侧肘支撑，避免对尺神经施加额外的压力，尤其在坐位进行肘关节运动时应特别注意。
●如果神经已经被减压或前置，早期结合神经滑行运动的ROM训练可以避免神经瘢痕和嵌压，防止不良结果。如果尺骨神经前置，屈肌–旋前肌群可能会被手术抬高，这时就要注意保护屈肌–旋前肌群复合体。患者在3周内应避免肘关节伸展时完全伸腕，而在肘关节保持屈曲时腕关节可以伸展，以及手腕保持中立位时肘关节伸展。
●肱三头肌和伸肘装置
●如果采用肱三头肌两侧入路的手术方法，治疗师可以允许肘关节充分地屈曲和伸展，以避免肱三头肌的瘢痕形成。
●如果采用尺骨鹰嘴截骨术或肱三头肌V-Y切开修复术，则需要推迟全肘关节屈曲，以免影响尺骨鹰嘴和肱三头肌的修复，这些手术方式都有外科医师的明确记录。
○如果尺骨鹰嘴截骨术后需要保护，用铰链矫形器锁定肘关节以防止肘关节完全屈曲时对修复结构产生过度应力，同时允许伸展、旋后和旋前运动。外科医师将决定安全运动的程度。
阶段2：恢复期（1~8周）
●瘢痕管理：一旦切口愈合良好，即刻开始。●瘢痕按摩●术后大约2周去除手术缝合薄胶条。●当切口完全愈合时，用可可脂或维生素E乳液进行按摩。瘢痕按摩确实有积极的疗效。○常规推荐：对瘢痕及周围区域轻柔按摩。每天5次，每次5~10分钟。●硅胶垫或凝胶片●当应用于瘢痕时，通常贴在瘢痕上，外面套上弹性袖套，硅胶在减少瘢痕组织方面显示出积极的效果。硅胶可以在睡眠时佩戴，以避免限制白天的活动。注意，硅胶有不同的形式，如透明薄片或称为弹性体的胶泥，选择的形式取决于患者的需求。硅胶瘢痕贴治疗
用压力袖套将硅胶保持在适当的位置
●瘢痕脱敏●在敏感区域上用不同质地的物品摩擦，从柔软质地开始，逐渐过渡到粗糙质地。这样每天数次，持续5~10分钟是有效的。●如果瘢痕太敏感，不能忍受白天的压力，可以用肘垫来进一步保护敏感区域。护肘垫
●关节活动范围：在这个阶段恢复运动是最重要的，因为此时治疗效果最好。●术后或伤后第6周可停止使用矫形器，患者开始使用肢体进行轻微活动。矫形器只在夜晚和拥挤环境或繁忙的情况下使用，以保护肘关节。●甚至可以完全不用矫形器，这取决于骨折愈合情况和关节稳定的程度。●如果外科医师允许，则可进行被动ROM训练（通常要有伤后10~12周明确的影像学上骨折愈合的证据）。●由于被动运动会对修复部位施加应力，因此要等到骨骼及软组织条件允许后才能进行。●被动运动应包括低负荷、稳定和持久的力量，这可能会有不适，但不应该是痛苦的，疼痛可能会导致共同收缩，不利于牵伸训练。●视需要增加被动ROM训练，这主要取决于僵硬的程度。进行被动牵伸有许多不同的方法。○肘关节屈曲的“靠墙牵伸”方法。患者屈肘，前臂靠墙，肘关节逐渐向下滑动，增加关节屈曲活动范围，前臂始终保持与墙面接触。○我们发现这种特殊的被动牵伸是非常有效的，而且患者可以很容易正确执行。治疗师将与患者合作，在舒适度、避免保护姿势及提高运动能力方面，为特定患者制订最佳牵伸方案。○由于被动活动会对修复部位施加应力，因此要等到骨骼及软组织条件允许后才能进行。●利用矫形器提高运动能力●如果术后早期僵硬持续存在，用最大长度的张力夹板施加在组织上，并持续一段较长的时间，有助于增加活动范围。●可用的矫形器有持续静态矫形器、静态进展矫形器或动态矫形器。●持续静态矫形器没有活动部件，要获得运动则需由治疗师调整。该类矫形器主要用于肘关节伸展障碍。矫形器长度应该接近整个手臂的长度，以提供最佳的压力分配。●手腕和上臂上的固定带用来固定矫形器的位置，肘部的固定带可以根据所需的拉伸量而收紧或松开，所制作的矫形器肘部有轻微的“突出”，这使肘关节更容易伸展。这就是所谓的“bellygutter”矫形器。热塑性肘关节伸展夹板
●静态进展矫形器利用非弹性牵引在组织上产生动力。●患者可以根据耐受性来调节张力，这种矫形器有助于肘关节的屈曲。作者更倾向于袖套设计。它制作简单，患者使用也更方便。将一个袖套置于手腕，一个置于上臂，两个袖套之间用D环扣带连接。患者可以简单地拉紧调整扣带，使肘关节屈曲至耐受。袖套式样的肘关节静态进展型屈曲矫形器
●动态矫形器通过弹性牵引在组织上产生动力。●动态矫形器允许患者自行调整张力；然而，作者发现，有时患者出于自我保护而会对抗持续牵伸。●对选择使用静态进展还是动态矫形器来作为增加运动的首选方法，文献认为动态和静态进展矫形器都有助于改善运动，且2种方法的结果没有显著性差异。●我们建议矫形器应穿戴在牵伸范围的末端，并持续一段时间，这是为了通过牵伸来影响组织结构的改变。文献表明，矫形器/夹板应该每天至少穿戴6小时。阶段3：重塑（6周~6个月）
●保持和增加运动：去除改善活动的限制因素。●瘢痕管理●视需要继续，直到瘢痕和周围组织保持柔软为止。●关节活动范围●视需要继续进行当前的ROM训练计划。●继续使用进展式静态或动态矫形器，作用于关节活动范围末端的位置。●近端和远端保持稳定下增加闭链运动，使用轻微的抗阻运动以改善ROM。在桌子上滚球是一个很好的闭链运动，患者可以很容易地在家中进行，可以作为家庭训练计划的一部分。肘关节闭链ROM训练
●强化训练（术后10~12周）●一旦骨折和软组织顺利愈合，就可以实施分级强化训练。●肘关节屈伸，前臂旋前/旋后，肩、腕和手等功能都要综合考虑到，治疗师将着重于薄弱环节恢复。●如果肱三头肌在手术中受损，应特别注意。我们发现肱三头肌在肘部手术后功能恢复比较困难。在仰卧位进行屈伸训练有助于单独加强肱三头肌的功能，减少代偿运动。单独加强肱三头肌的训练
●功能性运用●鼓励患者开始进行ADLs，并使用受伤的手臂参与所有的ADLs。●对于那些回归工作岗位的患者来说，工作适应性训练是一个必要的选择。参考书籍：王雪强，王于领.AAOS骨科术后康复[M].北京科学技术出版社..11