Che-WeiWu1,2,Mei-HuiWang1,3,Cheng-ChienChen1,3,Hui-ChunChen3,Hsiu-YaChen4,Jing-YiYu1,Pi-YingChang4,I-ChengLu2,4,Yi-ChuLin1,Feng-YuChiang1,2,5,6
1DepartmentofOtolaryngology–HeadandNeckSurgery,KaohsiungMedicalUniversityHospital;
2FacultyofMedicine,CollegeofMedicine;
3DepartmentofNursing;
4DepartmentofAnesthesiology,KaohsiungMedicalUniversityHospital;
5GraduateInstituteofClinicalMedicine,GraduateInstituteofMedicine;
6DepartmentofRespiratoryTherapy,CollegeofMedicine,KaohsiungMedicalUniversity(KMU),Kaohsiung,Taiwan
Correspondenceto:Feng-YuChiang,MD.DepartmentofOtolaryngology–HeadandNeckSurgery,KaohsiungMedicalUniversityHospital,KaohsiungMedicalUniversity.TzYou1stRoad,KaohsiungCity,Taiwan.
摘要甲状腺术中喉返神经监测时,肌电图(EMG)振幅与去极化的肌纤维数量相关,进而反映喉返神经功能。喉返神经损伤严重时,大部分神经纤维无法传导神经冲动,导致肌电振幅下降,甚至出现信号丢失(LOS)。一侧甲状腺手术后肌电信号真性丢失通常预示术后声带麻痹,尤其对于双侧甲状腺手术,术者需考虑分期手术,以避免双侧声带麻痹。然而,肌电信号丢失后恢复或假性丢失可能导致不必要的分期手术。因此,术中可靠的信号丢失评估和处理方法可为外科医生提供实时信息以指导手术策略。本文就喉返神经监测信号丢失的原因、鉴别以及处理方案的最新进展进行综述。
1背景介绍
常规识别喉返神经(RLN)已公认是甲状腺术中神经保护的金标准[1]。术中神经监测(10NM)技术也作为一项辅助喉返神经识别和解剖,发现神经损伤,揭示损伤机制,改进外科技巧的辅助工具,被广泛接受。此外,该技术还有助于在术中预测术后声带功能[2-5]。喉返神经支配喉部固有肌群。一个神经轴突和其支配的全部肌纤维组成一个运动单元。效应肌收缩通常需要大量运动单元同时激活。甲状腺术中喉返神经监测时,测得的喉肌电图振幅与去极化的肌纤维数量相关,反应喉返神经功能[3,6]。当手术末肌电信号与初始肌电信号相比无变化,提示术中喉返神经功能正常,同时预测术后声带功能正常。喉返神经损伤严重时,大部分神经纤维无法传导,探测喉返神经或迷走神经肌电信号丢失。一侧喉返神经真性肌电信号丢失预警术后声带麻痹,推荐对拟行双侧甲状腺手术的患者进行分期手术,以避免双侧声带麻痹[3,7]。而假性肌电信号丢失可因监测系统故障、监测导管电极移位、误用肌松药等,导致不必要的分期手术。尤其对双侧甲状腺手术患者,可靠的术中肌电信号丢失评估和处理方法,可为外科医生提供指导手术策略的实时信息。
2肌电信号丢失原因
2.1判断标准
根据目前相关文献及国际指南[3](以下简称指南),肌电信号丢失定义为在干净术野,当应用超过刺激阈值1mA或2mA的电流探测可获得满意的初始肌电信号,而术中肌电信号振幅下降至μV(如图1)。
图1甲状腺术中连续监测左侧喉返神经牵拉伤后,肌电信号从最初良好的肌电信号基线水平下降,至信号丢失的示例。图中分别显示了肌电波形的潜伏期和振幅,潜伏期上限阈值(+10%)和振幅下限阈值(-50%)分别作为警戒线(A)肌电波形变化前3s,振幅逐渐下降(从星号开始);(B)肌电波形改变后12s,振幅下降近50%,但潜伏期仍无明显改变;(C)至17s,振幅与潜伏期均超过阈值(?50%和+10%),显示屏报警(红色警铃标志)并发出报警音;(D)20~30s时,肌电波形完全消失,发生LOS。
2.2真性肌电信号丢失
当喉返神经受损,并且探测所得肌电信号μV时,称为真性肌电信号丢失。喉返神经损伤分为2型[3-5],70%以上为I型损伤或者称节段型损伤[8-10],以喉返神经存在神经传导损伤点或节段为特征,常见原因为钳夹伤、牵拉伤、压迫伤或热损伤。当喉返神经入喉处存在肌电信号,而喉返神经近端或迷走神经信号丢失,提示发生I型损伤。自喉返神经入喉点向近端探测,信号丢失处定位为损伤点。以牵拉伤为例,喉返神经常被向上提拉而被Berry’s韧带压迫,导致的损伤点多位于喉返神经远端1cm处[9]。对于I型损伤,术者有可能通过及时准确地解除损伤点的止血夹、缝线、血管或纤维束带压迫,进而避免发生永久性喉返神经损伤。
而II型喉返神经损伤或称全程型损伤,表现为喉返神经显露部分全程均无肌电信号及损伤点,但对侧迷走神经信号正常。II型损伤机制仍不清楚,但向中线过度牵拉甲状腺叶,造成喉返神经远端喉内段损伤,是目前认为II型损伤的最常见原因。
2.3假性肌电信号丢失
声带运动可证实喉返神经功能正常,但肌电信号丢失,称之为假性肌电信号丢失,表现为喉返神经显露部分无肌电信号及损伤点,且探测对侧迷走神经也无肌电信号。假性肌电信号丢失可由监测系统故障,监测导管移位或肌松药误用造成。
2.3.1监测系统故障
复查记录电极,接地电极及其与界面盒,或与主机间的连接是否存在接触不良或留置错误。术中应用电凝设备可能会损伤监测系统保险丝。
通过应用探针刺激肌肉引发震颤,或检查监测仪回路电流是否正常,可排除刺激探针故障。
2.3.2监测导管移位
监测导管移位多指监测导管深度相对于声带不足或过深[11-12]。常由过度牵拉气管造成,尤其多见于巨大甲状腺肿手术中。经验显示经喉刺激是简便实用的检查导管定位方法:
(1)1~2mA电流探测甲状软骨和气管软骨,可获得假性肌电信号,提示监测系统运行良好。
(2)当在低于环状软骨处探测获得假性肌电信号,提示监测导管留置过深。
(3)当在甲状软骨中部以上探测获得假性肌电信号,提示监测导管留置过浅。
术中应对监测导管移位的正确方法是,术者探测迷走神经的同时,麻醉师调整监测导管位置[3]。获得最强迷走神经信号时,固定监测导管位置。当怀疑发生假性肌电信号丢失时,可常规用纤维喉镜检查声带运动,同时便于调整监测导管电极位置[4]。
2.3.3误用肌松药
术中追加肌松药会导致肌电信号丢失。因此,当信号丢失时,术者要与麻醉师沟通确定是否追加了肌松药。如果无意中追加了肌松药,等待一段时间(20~30min)肌松作用会减弱,或可给予拮抗剂以恢复肌肉肌电反应。
2.4术中肌电信号丢失对策
术中肌电信号丢失时,根据如图2的路线图,可有效判断肌电信号丢失的原因。
图2术中肌电信号丢失对策
2.4.1喉返神经解剖时肌电信号丢失
术中喉返神经解剖时肌电信号丢失,推荐首先探测对侧迷走神经。
(1)探测对侧迷走神经无信号提示监测系统故障,考虑假性肌电信号丢失,需进一步排查监测系统常见故障,监测导管移位以及肌松药误用。
(2)探测对侧迷走神经信号良好提示监测系统工作正常,考虑真性肌电信号丢失。
2.4.2喉返神经全程解剖后的肌电信号丢失
术中喉返神经全程解剖结束或之后发生肌电信号丢失,喉返神经入喉处已显露,推荐首先探测喉返神经入喉处。
(1)当探测入喉处有肌电信号,而探测已显露的喉返神经近端或迷走神经无信号,提示I型损伤。术者可沿神经走行自入喉处向近端探测定位损伤点。
(2)当探测喉返神经入喉处无肌电信号,但探测对侧迷走神经有信号,可排除监测系统故障,提示II型损伤。
尽管目前指南推荐术中肌电信号丢失时首先评估声带运动[3],但声带运动因患者种族、性别、年龄各异;医生经验不同,判断结果也存在差别。由于探测对侧迷走神经或术侧喉返神经入喉处鉴别真假肌电信号丢失的方法较为简便,推荐在评估声带运动前应用此方法更加客观实用。
3真性肌电信号丢失对策
3.1定位损伤位置,明确损伤原因
甲状腺术中,尤其是在腺叶切除和解剖喉返神经时,可能发生切断伤、牵拉伤、钳夹伤等机械性创伤,或电凝热损伤等。真性肌电信号丢失时,术者应自远端仔细向近端探测显露的喉返神经全程,定位导致肌电信号丢失的损伤位置。识别损伤点有助于术者回顾导致神经损伤的外科操作,提高手术技巧[4-5]。
3.2手术结束肌电信号恢复
手术结束时,术中真性肌电信号丢失恢复程度可分为3种,包括:1肌电信号持续丢失(无恢复);2肌电信号部分恢复(图3);3肌电信号完全恢复。同样,相应的声带运动也分为固定,减弱和正常[5]。以往,对于喉返神经损伤导致肌电信号丢失的恢复程度尚存争议。最新研究显示急性喉返神经牵拉伤造成的肌电信号严重下降甚至丢失,术中可恢复,但恢复程度与损伤程度相关[13]。Chiang等[5]报道了13条因术中牵拉或压迫伤导致肌电信号丢失的喉返神经,其中3条受伤神经肌电信号完全恢复,3条受伤神经部分恢复,7条受伤神经无恢复。全部肌电信号完全恢复和2例部分恢复的病例术后声带运动正常,1例肌电信号丢失部分恢复病例术后声带运动减弱(图3),所有术中信号丢失未恢复病例,术后均出现声带麻痹。Sitges-Serra等[14]也报道了16条术中肌电信号丢失的喉返神经,15条信号恢复(比例90%),术后仅3例暂时性声带麻痹。因此,术中肌电信号丢失并不一定发生术后声带麻痹。部分肌电信号丢失表现为暂时性神经功能损伤,手术结束前短时间内信号可恢复[13]。为了避免不必要的再次手术,在术中肌电信号丢失决定行分期甲状腺手术前,等待20min观察肌电信号恢复十分必要[14]。
图31例连续神经监测左侧喉返神经牵拉伤致肌电信号丢失后,信号部分恢复示例左侧喉返神经牵拉伤后(星号),肌电信号下降至信号丢失,解除牵拉诱因5min后,肌电信号逐渐恢复至基线振幅的50%(三角号)。
3.3分期手术时间的决策
甲状腺手术最严重的并发症之一为双侧声带麻痹,不得不行暂时或永久性气管切开。Sadowski等[15]报道应用标准化神经监测,至少在良性甲状腺疾病手术时,双侧喉返神经损伤发生率降低至0%。
真性肌电信号丢失在手术结束时未恢复或恢复微弱,预示术后暂时性声带麻痹风险较高。即使是恶性病例,在双侧甲状腺手术时也必须考虑是否行分期手术,从而避免双侧声带麻痹发生。
3.4术后喉镜检查与随访
如前所述,根据症状来判断声带麻痹极不准确[16-19]。术前评估声带麻痹,对降低对侧神经损伤或声带麻痹十分必要[16]。因此,标准化神经监测包含术前及术后喉镜检查,且最好留存喉镜检查视频资料,便于准确统计喉返神经损伤率[4]。尤其对于术中真性肌电信号丢失的患者,常规记录术后喉镜影像以及评估声带功能尤为重要。当确认声带功能异常时,初次喉镜复查为术后2周,以后每4周复查喉镜至声带功能恢复。一般术后声带功能异常持续6个月,考虑永久性声带麻痹。
术者应了解若损伤为暂时性,喉镜检查前恢复,术中真性肌电信号丢失也会出现假阴性结果。Dionigi等[20]报道喉返神经麻痹发生率还因术后喉镜“检查时间”不同而异。推荐喉镜检查最佳时间为手术后第1d(T2),相比(术后在苏醒室时)(T1)拔管后早期喉镜检查,患者依从性较差,选择术后第1d(T2)喉镜检查敏感性更高。
4展望
除了多数研究中[3-5,7,14,21-24],应用μV作为肌电信号丢失阈值外,其他用于预测神经功能损伤的阈值(如μV[25]或μV[26])近来也有报道。Genther等[25]总结术中神经监测肌电振幅μV,预示声带运动良好。肌电振幅μV时,术后声带麻痹风险约72%。Pavier等研究设定确保术后声带运动正常的阈值为μV;低于此阈值时声带麻痹风险约50%。因此,部分医生会选择更高的阈值(如~μV)来判断肌电信号丢失。高阈值有助于早期发现不良肌电信号改变,减少气管附近手术解剖产生的假信号(来自Chiang和Wu未发表的数据)。
患者本身以及与其他患者之间监测肌电信号振幅存在差异,较高的肌电振幅(如μV)或较低者(如μV)低于报道标准参数(初始迷走神经或喉返神经平均振幅~1μV)[8-10,24,27-30]。当应用绝对阈值(μV,μV,或μV)评价肌电信号丢失时,预测声带功能的假阳性或假阴性率会增高。
连续迷走神经监测时,术者可应用监测软件设定振幅下降的百分比(如50%)作下限阈值,预警不良肌电信号改变,及时纠正风险操作,防止不可逆神经损伤[13,21]。因此,未来相对阈值(如振幅较初始肌电信号下降的百分比)作为鉴别肌电信号丢失的标准(如振幅下降80%或90%),比较其预测术后声带功能的有效性有待研究(来自Chiang和Wu未发表的数据)。
5结论
本章综述并总结了最新的喉返神经监测时肌电信号丢失的原因及对策。由于肌电信号丢失阈值标准的定义多样,比较不同阈值(如μV、~μV、振幅下降比值)预测声带功能的有效性,有待进一步研究。
致谢
基金:台湾科学委员会课题(MOST--B---MY2)医院课题(Kmuh-1R35,-2R33)。
声明
本文作者宣称无任何利益冲突。
译者:刘晓莉,医院甲状腺外科主治医师、科教部副主任
审校:李新营,教授,主任医师,外科学博士,硕士生导师,医院,普通外科;孙辉,教授、主任医师、博士生导师,医院甲状腺外科主任
点评标准化术中神经监测要求初始肌电信号振幅μV比较理想。术中监测应