龙脊康脊柱专科治疗师：葛秋玲
病例背景
从广东清远过来的55岁张阿姨，患有颈椎间盘突出，葛秋玲医生在接诊她当晚，就发现她和她的家人都非常焦虑，因为张阿姨此前医院，分别看了骨科、脊柱科、康复科医生，无一例外，医生们都建议必须尽快接受手术治疗，而且手术医生还说：即使做了手术，最多也只能改善7成，并需要半年时间来康复。
进一步交流之后，原来张阿姨原来是做洗护车工作的，由于需要长期低头工作，颈部酸累已经有10多年，富贵包非常明显，后来颈部的疲劳和疼痛慢慢加重，直到一个月前，疼痛突然变得不明显了，但左肩活动明显受限，根本没法抬起来，说话声音也变得沙哑。
张阿姨脖子后方的富贵包张医院接受了连续10多天的推拿治疗，但无奈左肩还是抬不起来，活动严重受限，明显影响生活，医院看诊后，最后经亲戚介绍前来龙脊康找到沈彤主任，很焦虑地咨询沈主任是否建议接受手术治疗。
葛秋玲医生在做了仔细检查后发现：这确实是比较少见的特殊病例，但患者的颈椎间盘突出，医院给的治疗建议，达到了需要手术的指征！历经了5个月，葛医生费了非常多的心血，总共给患者做了22次治疗，而每次治疗张阿姨都是不辞辛劳从清远往返，期间非常积极配合葛医生叮嘱的每一个锻炼。功夫不负有心人，从首次治疗前根本无法抬手，到如今可以相对轻松自如得抬手，可以说成功把患者堵在手术台前！一起看看治疗前后活动度的对比小视频：那么问题来了：医院都建议张阿姨要做手术，而沈主任和葛秋玲医生都不建议做手术？医院医生对处理这类患者存在什么盲点和误区？双方对颈椎间盘突出的手术指征分歧在哪里？
如有脊椎或关节相关问题，
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患者信息
一、患者信息
二、体格检查
1、C2/3/4右、C5/6/7左压痛；2、左上肌力1+级，肌肉明显萎缩。中下斜方肌萎缩，肌力2+级，左肩主动活动受限，被动活动度尚可；3、膝反射（-），Hoffman征（-），排除脊髓压迫。三、X光片检查
1、.4.21外院颈椎正侧位DR阅片示：颈椎生理曲度变直，颈椎多棘突偏歪。2、.4.28外院颈椎MRI报告示：C4/5、C5/6椎间盘向后突出，C6/7椎间盘向后轻度突出。颈椎退行性变。
3、.4.29外院肌电图报告提示：左侧肌皮神经、左侧腋神经周围性损害（运动纤维受累，轴索损害），未除外C5-6神经根损害，建议完善相关影像学检查，必要时行针极肌电图，请结合临床。4、.4.30外院左肩MRI报告示：左侧肱骨退行性囊变或滑膜疝。左侧冈上肌肌腱变性。左侧喙下滑囊积液，左侧小圆肌下腱鞘囊肿。5、.5.28龙脊康颈椎双斜位DR阅片示：双侧颈椎多个椎间孔变窄。处理思路
一、三步定位诊断
1、通过第一步症状定位：1+月前出现左肩活动受限，不伴疼痛，并持续两侧颈部酸痛、颈部疲劳感，伴间歇左上肢麻木。提示支配左上肢的神经受卡压2、通过第二步触诊检诊：A、C2/3/4右、C5/6/7左压痛，提示颈椎关节错位。B、本患者在侧卧位肩关节主动活动依然受限，外展前屈只有30度不到，肌肉明显萎缩，所以左上肌力为2-级；中下斜方肌萎缩，肌力2+级。提示左上肢肌肉和中下斜方肌明显萎缩。C、左肩主动活动受限，被动活动度尚可。提示是左肩肌肉问题为多，排除肩关节骨性问题。D、膝反射（-），Hoffman征（-），排除脊髓压迫。E、左侧屈左上肢会手麻加重，臂丛牵拉试验阳性，提示椎间隙变窄挤压到神经根。3、通过第三步放射诊断：A、外院颈椎MRI报告示：C4/5、C5/6椎间盘向后突出，C6/7椎间盘向后轻度突出。颈椎退行性变。C4/5、C5/6椎间盘向后突出虽然比较明显，但神经还是有空间可以走的，不至于整个肩膀抬不起来。提示可以尝试保守治疗。B、.4.30外院左肩MRI报告示：左侧肱骨退行性囊变或滑膜疝。左侧冈上肌肌腱变性。左侧喙下滑囊积液，左侧小圆肌下腱鞘囊肿。提示肩关节损伤并不是太严重，不至于影响关节明显受限。C、.4.29外院肌电图报告提示：左侧肌皮神经、左侧腋神经周围性损害（运动纤维受累，轴索损害），未除外C5-6神经根损害，建议完善相关影像学检查，必要时行针极肌电图，请结合临床。提示C5-6神经根损害。D、有手麻的，我们门诊特意加拍了颈椎的双斜位片，多椎间孔有变窄，但是左侧C5-6的椎间孔是明显变窄，考虑是C5-6关节错位导致神经根的卡压。二、诊断结果通过三步定位诊断得出，本患者主要考虑是C5-6神经根损害，属于神经根型的颈椎病，考虑主要是椎间隙变窄所致。三、治疗方案1、颈椎手法松解×22次；2、左肩手法治疗；3、中频功能性电刺激要达到耸肩、屈肘效果；4、颈椎采用龙氏正骨手法。四、治疗跟踪记录1、-05-30第一次治疗后：自觉颈肩部肌肉稍放松，吃药后夜间双小腿抽筋影响睡眠，左肩活动度差不多，但神经运动控制训练后侧卧位外展恢复正常。一次治疗就有缓解。2、-06-04第二次治疗后：左上肢麻木明显缓解，偶有麻木。仰卧、侧卧左肩活动度基本正常并相对轻松，但颈部仍然觉得劳累感。左肩站立位活动度有改善，主动前屈可达约50度，外展40度，但不能保持，这一次加入卧位的呼吸调整：3、-06-18第五次治疗后：左上肢轻微麻木，颈部不适明显缓解，左肩主动活动度稍缓解，左肩前屈50°稍轻松，轻轻辅助能控制保持活动。4、-06-25第六次治疗后：左肩主动前屈外展能到60°，活动度和肌力相对改善，所以这次中频治疗加入辅助、主动加被动的控制神经（如下视频），刺激肌肉收缩。5、-07-02第七次治疗后：左肩主动前屈外展90°，手终于可轻松摸到头6、-07-14第十次治疗后：左肩主动前屈外展约°。7、-07-16第十一次治疗后：左肩可主动前屈外展约°，颈部无酸累不适。8、-08-09第十四次治疗后：左肩可主动前屈外展约°9、-08-23第十六次治疗后：左肩可主动前屈外展保持约°，卧位腹式呼吸恢复正常。10、-09-17第十九次治疗后：活动度同上，并且可以保持，坐位呼吸模式恢复正常：11、-10-01第二十一次治疗后：右肩活动度恢复正常，并可以维持。卧位、坐位、站立呼吸模式均正常。处理思路
看完从首诊到基本治愈的详细诊治跟踪记录，我们再来回头想一想：为什么医院医生都建议做手术，但沈主任和葛秋玲医生不建议做手术？
我们先看看张阿姨没来到龙脊康接受治疗时的情况：1、症状相对严重；2、颈椎间盘有明显突出，怀疑已经卡压到神经根；3、医院接受多次治疗，但症状没有得到改善。很可能是基于以上几点，医院医生认为达到了手术的指征，都是建议张阿姨接受手术治疗，但是，我们得进一步考虑一下：神经根的卡压，罪魁祸首是不是颈椎间盘突出？是否也要考虑关节错位对神经根的卡压？实际上，椎间孔横径缩小三分之一时，神经根即受到刺激，在缩小二分之一时，神经根则受到压迫。椎管直径变小，如已有椎管狭窄或椎体后缘有骨质增生时，则可对脊髓产生压迫，对脊髓产生压迫则建议手术治疗。而在颈椎间盘突出卡压到神经根，但没有完全压到脊髓的情况下，都不应该着急接受手术，而是应该优先考虑保守治疗，看看有没有可能是关节错位导致神经根卡压，如果是关节错位卡压所致，手术的效果也不好，但接受关节的复位和调整，同时刺激神经，让关节两边的肌肉达到平衡，治疗效果还是相对显著的。但我们通过上面的检查和报告可以知道：张阿姨是属于颈椎间盘突出导致的C5-6神经根损害，进而导致肌肉萎缩，所以手抬不起来，但是，手术能解决这个问题吗？我们知道，一般的骨科手术其实只能解决骨性破坏问题，比如骨折、骨肿瘤等，对于肌肉萎缩的问题，一般手术是无法解决的，而通过刺激神经控制，进而激活和加强相应的肌肉则可以改善。而患者的C5-6神经根已经发生损害，如何通过刺激神经控制来改善呢？我们先来认识一下C5-6神经根：1、C5神经根：主要控制的肌肉是肱二头肌和三角肌。（1）感觉：上臂的外侧；（2）代表点：肘窝的外侧；（3）反射：肱二头肌反射。2、C6神经根：主要控制的肌肉是桡侧腕伸肌（伸腕）和肱桡肌（屈肘、但本身力量弱）。（1）感觉：前臂桡侧、拇指、示指；（2）代表点：拇指末节的前面；（3）反射：肱桡肌反射（桡骨膜反射）根据患者张阿姨的症状，我们可以据此确认：张阿姨主要是C5神经根受压。找到病根，处理起来就方便很多了，我们先再回顾一下C5-6的神经分布图：我们在图中可以找到肩胛上神经，直接刺激这个神经可以有效帮助恢复：找到肩胛上神经，是这个病例的关键和核心，顺便提一下：刺激肩胛上神经，对于临床上的神经性问题、疑难颈椎病、交感神经过于兴奋、颈源性抑郁型等患者的效果都特别好。处理的细节，是找到C5-6颈椎横突前结节，往里轻轻的探索、松解：处理完神经刺激的问题，我们还要考虑肌肉的问题：神经在颈椎的椎间孔发出，除了颈椎错位会压卡到神经，更重要的是进一步考虑到关节稳定性的问题，毕竟神经和关节都是受害者，而肌肉才是让它们稳定的基础。其实，治疗任何的患者，想要高效并维持住效果，都需要在正确评估的前提下，进一步寻根刨底，往深处思考。接下来，我们一起来看看影响C5-6关节的肌肉：能直接影响C5和C6的，是直接连接在上面的肌肉，主要是斜角肌、肩胛提肌、头颈夹肌等。由于张阿姨左侧屈的角度是正常的，因此可排除拮抗紧张问题，右侧肌肉问题也被排除，接下来主要考虑左侧屈主动肌损伤或者无力的问题，无力收缩保护，会导致椎间孔被卡压。但上述3块肌肉都是属于稳定肌，主要功能是稳定，而不是跑出来干活的，当表面的肌肉没有力量时，它们才会跳出来干活，进而受伤，那么，到底是谁没有正常干活，导致它们的代偿呢？我们可以重新回顾一下患者张阿姨身上的一些细节：1、首先，张阿姨是肩式呼吸，错误的呼吸容易导致肩膀上抬，使得斜角肌过多进行辅助吸气了，因此，调整呼吸才能从根本上解决斜角肌紧张的问题。在前面的治疗跟踪中可以看到：呼吸的调整非常重要，葛医生从卧位、坐位和站立三个角度帮助患者调整呼吸。2、其次，张阿姨有明显的富贵包，那这会使得胸肌、上斜方肌和肩胛提肌过度紧张，因此需要先松解这些紧张的肌肉，才可以把颈部深层的头颈夹肌进行激活。3、另外，颈椎的底座是胸椎，胸椎需要靠两侧的肩胛骨稳定，那么最主要稳定的大肌肉是中下斜方肌，因此需要把萎缩的中下斜方肌加强，才可以真正的稳定住颈椎。这里总结一下肌肉处理的思路：肌肉的保守治疗，并非我们平时认识的推拿、拔罐、艾灸、针灸等，而是要对损伤的肌肉进行精准评估、精细处理，对紧张的肌肉进行松解和拉伸，对弱势的肌肉进行针对性加强。案例总结
1、张阿姨以为自己是无缘无故手突然抬不起来，但认真询问病史会发现：张阿姨颈椎病其实有10多年，长期以来就特别容易酸累困乏，反反复复，一直没有缓解，只是到一个月前两侧颈部出现持续性的酸痛、颈部疲劳感尤甚，伴间歇左上肢麻木，没过多久，左侧肩膀虽然不痛，但怎么也抬不起来了。因此，当我们颈部有不适，比如容易酸累、疲劳，就是提示颈椎出问题了，建议尽快就医，注意休息，多做运动，不要等到疼痛无法忍受才前去就医。还可以跟着张阿姨一起来做一下这个运动，适合所有肩颈容易酸累、长期久坐的人：
2、对于椎间盘突出，该做手术的就乖乖接受手术，但千万不要轻易接受手术！一般的骨科手术其实只能解决骨性破坏问题，比如骨折、骨肿瘤等，对于肌肉萎缩的问题，一般手术是无法解决的，而通过刺激神经控制，进而激活和加强相应的肌肉则可以改善。对于神经根的卡压，不能只考虑椎间盘突出，还要考虑关节错位。一定要查体辩证，多项排查，根据三步定位诊断来确认问题根源。3、对于神经根损害造成的肌肉萎缩，若无法直接刺激损害的神经根，可以通过刺激该神经根发出的分支，从而达到刺激神经控制的作用，当然，刺激完神经控制，不能忘了对肌肉进行松解、拉伸、激活和加强。图文：葛秋玲、强森
编辑：强森
视频摄制：葛秋玲
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