神经阻滞是个很有意思的技术，
做的好了，效果惊人，
做的不好，也很坑人。
我做了十二年的神经阻滞，
无论盲探也好，超声引导也好，
都掉过很多坑，走过很多弯路；
幸好，我的性格比较倔，
踩了坑，会想办法填上再接着走。
今天想跟大家分享下我踩过的一部分坑，
希望大家能够直接踩着我的肩膀，
直接越过坑。
第一坑：桡骨远端骨折
我刚刚接触麻醉，做的最多是腰麻、硬膜外，
其次是肌间沟臂丛。
我的意识里桡骨远端手术就是桡神经支配（过去我认为，桡神经支配桡侧，尺神经支配尺侧，正中神经支配中间地带），肌间沟一打，效果肯定好，效果不好是因为肌间沟没打好。
然而常常会事与愿违，
有时候询问病人手麻了吗，麻了，
用酒精擦擦，冷吗，不冷；
信心满满对骨科医生说，开工吧！
一切皮病人开始叫了，
“医生，痛！”
这种情况相信大家也会遇到，
麻醉医生的脸就特别挂不住了，
给些氟芬合剂，
过会跟骨科医生说再试试，
分离肌肉间隙，骨折复位，
病人就真的不叫痛了；
自我安慰，麻醉药还没完全起效。
但是，手术做完，缝皮的时候，
病人又开始叫痛了，
没办法再给些芬太尼，
再安慰下病人，麻醉退的太快了。。。。。。
过去都是认为自己肌间沟没打好，
可能探到异感以后，回抽的时候，针尖移动了。
所以我后来特别小心，先探一次异感，推10ml局麻药，
之后再探一次异感，再把剩下局麻药推完。
发生这种状况的概率小了，但是仍有发生。
特别是用了超声以后，明明看到局麻药在肌间沟很好扩散，包裹神经，类似情况却还是时有发生。
感觉这应该和肌间沟阻滞技术本身无关，
翻了书，才发现原来前臂掌侧的皮神经并不是桡神经支配，而是前臂内侧皮神经和前臂外侧皮神经支配，
?前臂外侧皮神经是肌皮神经分支，肌间沟可以阻滞；
?前臂内侧皮神经是内侧束分支，来自于下干，在肌间沟部位很难阻滞到。
在肌间沟部位，注射较多局麻药并且扩散到下干的时候，麻醉效果才好，
局麻药扩散不到下干的时候，麻醉效果就不理想，
因此只要在腋路或者锁骨下加个内侧束的阻滞，
就可以很好的拿下桡骨远端骨折的手术。
第二坑：肱骨近端手术
肱骨近端骨折的手术，经典切口是在上臂内侧，
打了肌间沟也会碰到这种情况，
切皮关皮的时候，病人叫痛。
我走过很多弯路，一开始觉得肌间沟没打好，
后来猜想可能下干没阻滞好，
改打锁骨上，
发现效果都不怎么理想。
回头去找解剖图谱，
发现上臂内侧根本不是臂丛支配，
而是胸2、3的神经分支支配，
于是在做肱骨近端骨折手术时，
我会加上胸2-3椎旁阻滞。
第三坑：尺骨鹰嘴手术
我印象很深刻，我做超声引导神经阻滞有些年头了，
有个同事说尺骨鹰嘴手术，
已经打了肌间沟+腋路，
可是尺骨鹰嘴这里的皮肤还是痛，问我怎么办？
我武断地认为她腋路内侧束没有阻滞完全，
于是给病人又来了个腋路，
把内侧束好好包裹了一下，
结果病人还是痛，又一次脸挂不住了。。。。。。
感觉很蹊跷，
这部位就是前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经支配的，
心里一直有个大大的问号。
后来，查了文献才知道，
肋间臂神经会有变异支配到尺骨鹰嘴表面皮肤，
因此现在我做腋路阻滞都会在腋动脉上方皮下阻滞肋间臂神经。
第四坑：尺神经沟阻滞
肌间沟臂丛阻滞，很难阻滞到下干，
有些小鱼际、小指的手术，
我会加尺神经阻滞。
过去都比较喜欢在尺神经沟部位阻滞，
因为定位非常明确，在尺骨鹰嘴和肱骨内髁之间，很容易探到异感，效果也比较理想。
但是，我碰到过病人阻滞时间超过48小时的，
当时非常担心发生尺神经不可逆损伤，给患者造成不可弥补的伤害；
幸好，最后患者还是恢复了。
但也有不恢复的，
曾经有医生打电话告诉我说，
碰到个尺神经损伤，
患者爪形手无法恢复。
尺神经本身就是外周神经中最容易损伤的神经之一，
体位放置不当都有可能造成损伤，
更何况在尺神经沟狭小的空间打了一定量的局麻药呢。
因此，我现在会选择在尺神经沟近端进行阻滞，
此处神经位于肱三头肌表面，
周围结构相对疏松，
发生卡压的几率极低。
这里也给大家一个小Tips：
大家可能都不是很注意，手术中手臂的放置，
在这里提醒大家，前臂旋前的时候，尺神经沟的容积是最小的，尺神经也最容易卡压，因此手术中，前臂最好旋后或者放置在中立位。
尺神经沟：1尺骨鹰嘴2肱骨滑车3尺神经
此处尺神经在Osborne韧带和尺侧副韧带后束之间，这两韧带之间也是真正意义的尺神经沟，空间狭小，容易造成神经卡压。
尺神经沟近端部位：1肱骨内髁2肱三头肌3尺神经
转自：超声王子DrZhao
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