图1右膝关节镜体表标记P:髌骨;PT:髌韧带;TT:胫骨结节;A-line:关节线;AL:前外侧入路;AM:前内侧入路
一般在建立前内侧通道之前，可以先做膝关节腔的初步探查。探查顺序一般为：髌上囊(图2)、髌股关节(图3)、外侧沟(图4)、内侧沟(图5)。探查内容包括关节滑膜形态、有无屈伸过程中与股骨前髁嵌顿的异常滑膜皱襞、髌股关节软骨情况等，关节内游离体常见于髌上囊和内外侧沟。探查结束后逐渐屈曲膝关节，使镜头滑过内侧髁表面进入内侧间室前侧。
前内侧通道由浅入深的解剖学层次与前外侧通道一致，在关节镜监视下使用针头定位，在准确建立前内侧通道的同时，可以有效避免组织结构副损伤。
前外侧和前内侧通道建立之后，可以先用刨刀清理妨碍术野的滑膜组织，然后进行膝关节腔的进一步探查，探查顺序为内侧间室、髁间窝、外侧间室。探查膝关节内侧间室时，将膝关节置于10o~30o的屈曲位并施加外翻外力，同时保持胫骨轻度外旋位有利于探查顺利进行。从前内侧通道置入探钩，由后到前探查内侧半月板(图8)，注意探查半月板的下表面和各个部分的张力是否正常。内侧半月板探查结束后探查内侧股骨髁和胫骨平台内侧的关节软骨，在镜下做膝关节全范围屈伸以探查股骨髁。内侧室探查结束后，膝关节屈曲90o将镜头退回到髁间窝。髁间窝探查内容包括髁间窝的宽度、深度和边缘，ACL、PCL的形态和张力(图9)。可以参照探钩前端的宽度评价髁间窝的形态，过窄的髁间窝可能对交叉韧带造成卡压。合并骨关节炎的患者，增生的骨赘会明显改变髁间窝的宽度。髁间窝探查结束后，膝关节“4”字体位并施加内翻外力使外侧间室张开，镜头进入外侧间室进行探查。与探查内侧间室类似使用探钩进行外侧间室的探查(图10)，主要探查结构包括外侧半月板、关节软骨、腘肌腱裂孔和腘肌腱(图11)。一般情况下外侧间室较内侧间室松弛，所以外侧间室结构较容易探查，前外侧入路置入30o关节镜观察外侧半月板前角尤其是其下表面存在困难，这时可以将关节镜从前内侧通道置入来观察外侧半月板前角。
图2前外侧通道置入关节镜,伸直膝关节,见髌上囊正常滑膜；图3前外侧通道,镜下见膝关节伸直位髌股关节，P:髌骨;FT:股骨滑车；图4前外侧通道,镜下见外侧沟(LG)滑膜正常；图5前外侧通道,内侧沟(MG)滑膜正常,髌内侧支持带显示有挫伤出血,内侧髁软骨损伤；图6前外侧通道镜头监视下,针头辅助创建前内侧通道；图7前外侧通道入关节镜,11#刀片同样方式扩大创口辅助创建前内侧通道；图8前外侧通道,内侧半月板形态、张力正常MC:内侧股骨髁;MP:内侧平台;MM:内侧半月板；图9前外侧通道显示正常的髁间窝结构,可用探钩测试交叉韧带张力ACL:前交叉韧带;PCL:后交叉韧带;MC:内侧股骨髁;LC:外侧股骨髁；图10前外侧通道,外侧间室见外侧半月板边缘显示轻度毛糙LC:外侧股骨髁;LP:外侧平台;LM:外侧半月板图11前内侧通道,从前外侧通道置入探钩拉起外侧半月板后角,见外侧间室后侧结构的正常腘肌腱裂孔和腘肌腱LC:外侧股骨髁;LM:外侧半月板;PT:腘肌腱;LP:外侧平台；图12经前外侧通道置入关节镜,在后交叉韧带和股骨内侧髁之间进入后内侧关节囊,在关节镜监视下,使用针头辅助创建后内侧通道MPC:内侧后髁;MM:内侧半月板;PC:后关节囊;LN:定位用腰穿针
后内侧通道周围局部解剖相对复杂：按照前述的定位方法，膝关节屈曲90o时，大隐静脉和隐神经在其前侧2~3cm处；“鹅足”腱性部分在其远端，通道穿破部分缝匠肌肌腱，在股薄肌肌腱上方0.5~1cm处；在进入关节囊时，膝上内侧动静脉在其前侧约1cm处。皮肤戳口后，使用直钳钝性略作剥离并进入关节囊可以最大限度地避免上述结构的副损伤。
将关节镜由后内侧通道置入，从前外侧通道置入探钩，穿过PCL和内侧股骨髁之间的间隙进入后侧关节囊，在此探钩的帮助下，可以更加全面地探查后内侧关节囊内的各个结构。在PCL重建手术中，由于多次用到此通道，可以经此通道旋入工作套管；另外，为了更便捷地进行关节囊后方的操作，可以在其近端2~3cm处再使用相同的方法创建一附加的后内侧通道，也叫后内侧高位通道，由于重要的血管神经结构均在其前方或后方，内侧高位通道不会增加血管神经损伤的风险。在手术中，一般经由高位通道置入关节镜，而常规后内侧通道可以进行器械操作。
2.4后外侧通道(posterolateralportal)
建立后外侧通道的方法与后内侧相似，膝关节屈曲90o，前外侧置入关节镜监视髁间窝，前内侧通道置入交换棒经由ACL和股骨外侧髁之间的间隙进入到后外侧关节囊。由于ACL和外侧髁的间隙较松弛，所以相对容易进入后外侧间隙。关节镜替换交换棒进入后外侧间隙后，将股骨外侧后髁作为体表标志，与建立内后侧通道方法类似，触压后外侧通道的皮肤入点，同样应用腰穿针定位，关节镜监视下钝性建立后外侧通道。
膝关节屈曲90o时，可以使腓总神经和股二头肌腱远离通道的位置。由于腓总神经位于股二头肌腱深层偏下方，所以在股二头肌腱上方进入可以避免伤及腓总神经。
2.5跨后纵隔通道(trans-septalportal)
膝关节后内侧和后外侧关节囊并不直接相通，在矢状面上有一呈幕布状的后纵隔分隔开来。后纵隔表面滑膜前侧包绕PCL，后侧与后关节囊的滑膜相延续。由于后纵隔的存在，使得关节镜下后关节囊内的操作变得非常困难，例如后关节囊滑膜切除、PCL重建、半月板后角的缝合、后关节囊游离体手术等。如果能够在后纵隔“开窗”，就可以联合使用后内侧和后外侧通道，进而明显增加手术的可操作范围，后纵隔的“开窗”操作就是跨后纵隔通道的建立过程。因为后纵隔前侧靠近PCL、后侧毗邻腘窝的血管神经束，所以如何安全地建立跨后纵隔通道曾经一度成为研究的焦点，并有多位学者提出多种方法。这其中又以年Ahn在北美关节镜年会上提出的安全建立跨后纵隔的方法影响最为广泛，具体操作如下：第1步，如前述建立后内侧通道；第2步，如前述建立后外侧通道；第3步，建立跨后纵隔通道。即将关节镜从后内侧通道置入，监视PCL和后纵隔，使用交换棒经由后外侧通道将后纵隔向内侧顶起，然后利用刨刀从前内侧通道、髁间窝和PCL之间伸入关节后间隙，在关节镜监视下将交换棒顶起的后纵隔由内向外的逐渐切除一小部分，直至“开窗”完成，即建立了跨后纵隔通道(图13)。
图13膝关节镜下建立跨后纵隔通道示意图后内侧通道置入关节镜，经后外侧通道置入交换棒顶起后纵隔，经前内侧通道置入刨刀进行后纵膈开窗操作A：关节镜头；B：刨刀；C：交换棒；ACL：前交叉韧带；PCL：后交叉韧带
2.6膝关节镜其他通道
膝关节镜手术中是否还需要建立其他辅助通道则取决于不同病变部位的具体要求，常见的有上内侧通道、前正中通道(经髌韧带)、前内附加和前外附加通道，以及韧带重建等手术由于需要获取自体肌腱或牵出、固定等操作要求所做的额外切口等。
3．建立后内侧、后外侧和跨后纵隔通道的解剖与临床与建立前内侧、前外侧通道不同，建立膝关节后方的通道有损伤血管神经的风险。如建立后内侧通道时有损伤大隐静脉及其分支以及伴随的隐神经的风险；建立后外侧通道有损伤腓总神经的风险；而建立跨后纵隔通道时有损伤PCL和腘动脉的风险。膝关节后内侧、后外侧通道相关解剖学研究已经有多篇文献发表。Pace等通过在尸体膝关节模拟实际关节镜下操作和测量发现，大隐静脉在后内侧通道后下方平均22.7mm处，腓总神经位于后外侧通道后下方平均41.3mm处，而PCL和后关节囊距腘动脉平均距离为19mm，并得出结论认为在膝关节屈曲90o时，腘窝的血管神经束、腓总神经、隐神经、大隐静脉和后关节囊以及后内、外侧通道之间有至少15mm安全区。Ahn等在一项尸体研究中比较了膝关节在伸直位、45o屈曲位和90o屈曲位时内外侧神经组织和后侧通道之间的距离变化，发现屈曲90o时隐神经缝匠支到后内侧通道的距离(平均26.1mm)明显大于伸直位和45o屈曲位；90o时腓总神经与后外侧通道的距离(平均25.4mm)也明显大于伸直位和45o屈曲位。上述解剖学研究结果提示，在建立后内侧、后外侧通道时，将膝关节置于90o屈曲位可以最大限度地避免神经结构副损伤。临床上，在建立后内侧通道时为了避免大隐静脉及其伴随隐神经分支的副损伤，在刺入辅助定位腰穿针之前，应在关闭手术室照明的情况下，仔细观察膝关节后内侧的透光现象，尽可能避开皮下浅静脉分支。而建立后外侧通道时，注意保持膝关节屈曲90o，这时可以触及股二头肌肌腱的走行，皮肤入口一定要位于股二头肌肌腱的前侧，这样可以有效地避免腓总神经的副损伤。
跨后纵隔通道的相关解剖学研究主要集中在前侧的PCL和后侧的腘动脉方面。Kramer等发现在屈膝90o时，PCL后缘中点距腘动脉平均距离为29mm，PCL胫骨止点距腘动脉平均距离却只有10mm。Matava等在MRI上测量膝关节不同屈曲角度下PCL胫骨止点与腘动脉距离，发现屈膝o时为9.9mm，而极度屈膝时减小为7.6mm。Yoo等同样应用MRI测量膝关节伸直和屈曲90o时腘动脉和后关节囊以及PCL的关系，发现膝关节屈曲90o可明显增加腘动脉与后关节囊的距离。上述研究结果提示，建立跨后纵隔通道时与后内侧、后外侧通道一样应保持屈膝90o，同时需避免靠近PCL胫骨平台后缘止点，因为此处操作空间更小。临床上当采用Ahn等描述的方法建立跨后纵隔通道时，首先确认外侧交换棒在后纵隔向内侧顶起的位置，然后从前内或前外侧入路置入刨刀进入后内侧间隙，在关节镜监视下开始轻柔的刨削被外侧交换棒顶起的后纵隔，注意调节负压吸引的强度不能过大，刨刀的转速也不要过快，这样可以有效地避免损伤PCL和后关节囊。
第26期局麻膝关节镜练习班（年7月）
邀请函
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练习班特点：
每月一期，已经举办五年时间，技术成熟。可免费寄送邀请函学习班结束颁发证书和正规发票，一次学习终身免费复训。
1.降低关节镜学习曲线----局麻操作经验和上镜实操
2.三分之一时间讲课，三分之二时间学员上手练习，边练习老师边指导
练习班技术背景概述：
目前中国总数约8成的骨科疼痛医生不会操作关节镜，会关节镜的医生约8成只做膝关节，局麻关节镜技术涵盖约8成关节镜病种，操作关节镜技术的医生极少的比例才做腰麻下韧带重建，肩肘关节。医联体多点执业，医生不仅仅在手术室和门诊治疗室做关节镜，还要在多个地点做关节镜，局麻操作和便携式关节镜（一个手提箱全套仅重7公斤）让关节镜技术普及到任何一个骨科疼痛医生成为可能。让每一个骨科疼痛医生技术上不留遗憾。
局麻膝关节镜治疗病种:
1.关节腔清理（清理增生肥厚的滑膜组织,软骨剥脱区创面和软骨碎片）
2.半月板囊肿、成型、缝合、修复
3.踝关节距骨软骨损伤，前踝撞击征，踝关节大骨节病，痛风性踝关节炎
4.滑囊炎，腘窝囊肿
5.取游离体和髁间窝扩大成型，髌股关节炎
局麻膝关节镜手术特点：
局醉膝关节镜手术简单、有效,对人体没有过多干扰，相比脊椎麻醉更具有可靠性和安全性,对于以上病种。术中和术后6h内患者疼痛比较,术后首次排尿时间,术后并发症的发生,局麻比腰麻更具优势。局麻腰麻同样创伤小（切口0.5cm），但比腰麻恢复更快（部分病例做完可下床自由活动，当天可出院）
课程内容介绍：
本次培训以关节镜手术操作技能为主，通过关节镜动物膝关节实体练习，关节腔探察冲洗半月板抛削修复动物演练等，大大提高学员们实际动手操作能力。同时关节镜老师又针对关节损伤、疾病的临床检查、核磁诊断以及半月板损伤软骨损伤的治疗等内容，进行理论授课。对关节镜器械的标准使用、消*和保养进行专业培训。
授课老师：
1.医院骨科王江涛
2.石家庄市二院保肢中心曹光
学习班时间：
年7月31-8月1日号
会议地点：石家庄市
费用：会务费元（食宿自理），住宿和餐饮会务组统一安排，费用自理，会务费由承办单位石家庄君臣佐使会议服务公司提供会务费发票.提前报名订座位，非预约参加2倍收费。
报名方式：
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