经肌腰方肌和股外侧皮神经阻滞在全髋关节置换术中的应用
摘要
目的：全髋关节置换术后适当的疼痛控制对患者满意度和手术结果至关重要。
方法：对例择期全髋关节置换术患者设计前后进行回顾性研究。对照组(N=)采用腰麻联合关节周围注射(PAI)，治疗组(N=78)在腰麻和PAI的基础上加用腰四头肌阻滞和股外侧皮神经阻滞。主要结果是术后第1天(POD)的VAS疼痛评分，次要结果包括每个POD的VAS和阿片类药物用量、住院费用、住院时间和出院敏锐度。
结果：治疗后第1天，治疗组的平均视觉模拟评分和阿片类药物消耗量明显低于对照组，视觉模拟评分差值=-1.10，95%?CI=1.64~-0.55，假发现率校正p0.，MME差值=-26.19，95CI%，39.16~-13.23，p0.。第2天VAS(p=0.)和阿片类药物用量(p=0.)和第3天阿片类药物用量(p=0.)也有显著性差异。对照组与治疗组住院天数分别为2.5±1.38vs1.36±0.95(p=0.)，住院总费用比治疗组高20%以上(p=0.)。
讨论：在人工全髋关节置换术中加入经肌方肌和股外侧皮神经阻滞可改善疼痛，降低疼痛评分，减少阿片类药物，加快康复，缩短住院时间，降低住院费用。
关键词：糖皮质激素；股外侧皮神经阻滞；腰方肌阻滞；全髋关节置换术
前言
全髋关节置换术(THA)是美国最常见的手术之一，预计在老龄化的人口中，病例数量将继续增加。1疼痛控制不足不仅影响患者满意度，还会对手术结果产生负面影响。这反过来可能与住院时间延长、费用增加以及肺炎、深静脉血栓和肺栓塞等并发症有关。
传统上，因为THA不被认为是非常痛苦的，关节周围注射(PAI)是围手术期使用的最常见的非阿片类药物止痛技术，局部麻醉剂如普通布比卡因或罗哌卡因，或联合辅助剂如肾上腺素、酮咯酸、糖皮质激素和/或吗啡。历史上，在全髋关节置换术中常用的周围神经阻滞包括股神经阻滞、髂筋膜阻滞和腰丛阻滞，采用单次注射或连续放置导管的形式。然而，这些早期的周围神经阻滞技术存在固有的问题，例如运动无力和延迟开始物理治疗，一些专家主张从神经阻滞转移到PAI。2，3争论围绕周围神经阻滞、PAI或两者是否应该在用于全髋关节置换的当代、全面的多模式止痛路径内使用的问题。2，3已经使用了各种方案，然而对于最优的镇痛方案2，3近年来没有达成共识。研究表明，与传统的周围神经阻滞技术相比，新出现的/较新的周围神经阻滞技术，如超声引导的经肌方肌阻滞(QL3)阻滞(T7-L1)和股外侧皮神经阻滞(L2-3)，镇痛效果更好，运动无力最小。14，5局部麻醉神经阻滞的一个缺点是作用时间长，典型的阻滞提供几个小时的镇痛。6几种辅助剂已成功用于延长包括甾体在内的镇痛持续时间。研究表明，与静脉注射地塞米松相比，神经周围地塞米松阻滞的作用时间更长。
在这家机构，我们最近实施了THA神经阻滞方案，除了常规的PAI外，还使用了较新的运动备用阻滞(QL3和LFCN)。在这项设计前后的回顾性研究中，我们调查了跨肌腰方肌阻滞/股外侧皮神经阻滞联合PAI与单纯PAI对术后疼痛控制、术后阿片类药物用量、住院时间和住院费用是否有显著影响。
材料和方法
研究设计
本研究遵循频闪指南。7经机构审查委员会批准，从年7月至年7月期间在脊麻下接受择期全髋关节置换术的名患者的电子病历中提取数据(图1)。在这段时间内接受多次髋关节置换的患者被算作不同的患者。在此期间，实施了一种新的疼痛控制方案，增加了术前周围神经阻滞(PNB)，包括QL3/LFCN阻滞。在患者管理方面没有其他额外的变化。根据患者是否接受QL3/LFCN阻滞进行分组。治疗组(脊髓PAI/PAI)在术前加用QL3/LFCN阻滞，同时加术中腰麻和PAI。排除16例全麻替代腰麻，2例术后数据不准确。最终分析共纳入条记录。
麻醉程序
所有阻滞均由受过区域麻醉训练的麻醉师在超声引导下在术前区域实施。LFCN阻滞采用仰卧位，而跨肌QL3阻滞采用曲线换能器在卧位外侧进行。使用标准的美国麻醉学家协会(ASA)监护仪，并根据需要使用静脉注射咪达唑仑和/或芬太尼进行轻微镇静。QL3组用0.2%罗哌卡因40mL、地塞米松5mg、MPA40mg；LFCN组用0.2%罗哌卡因20mL、地塞米松5mg、MPA40mg，8例患者被带到手术室接受0.5%布比卡因腰麻。在手术结束时进行关节周围注射，由外科医生自行决定是否使用局部麻醉剂和辅助剂。术后所有患者全天候服用对乙酰氨基酚(mg，q6h)和塞来昔布(mg，2次/d)，口服阿片类药物、酮咯酸或静脉阿片类药物治疗突破性疼痛。
结果
收集所有患者的麻醉类型、体重指数(BMI)、性别、年龄、手术时间、手术方式、ASA状况、术后阿片类药物用量、术后视觉模拟评分(VAS)疼痛评分、住院时间、住院费用和处理方式等数据。主要结果是POD1的VAS疼痛评分，而次要结果包括阿片类药物的用量和随时间推移的疼痛评分(POD2和POD3)、住院时间、住院费用和住院后的处置。
统计分析
数据汇总为分类变量的观察数(%)、连续变量的平均值和标准差(SD)，包括总体和跨治疗组。对于单变量分析，如果预期事件数小于5，则使用费舍尔精确检验比较两组之间的分类变量；否则使用卡方检验。对连续变量进行不等方差的两样本Welcht检验。未对遗漏的患者特征进行归罪，对全部病例进行汇总统计和单因素分析。
采用线性混合模型重复测量(MMRM)分析来评估疼痛评分的变化(在不同的模型中分析的阿片类药物消费结果)，其中基线(术前)值、时间(例如，第1、2、3天)、组(治疗与对照组)和每组交互作用时间被调整为协变量，并指定一个非结构化方差-协方差矩阵来说明在术后时间段重复测量值的受试者内相关性。这种方法假设结果是随机缺失的，相对于我们收集的其他变量。与完整病例分析不同的是，只要患者在术后任何一天收集到任何结果值，且术前值没有丢失，就会被保留在MMRM分析中。由于单变量分析显示两组患者的特征没有明显的不平衡(p0.05)，所以MMRM分析中没有包括其他协变量。为了量化评估效应的大小，在每个时间点都报告了最小二乘均值和95%的置信区间(CI)。
所有统计测试均使用统计软件SAS版本9.4(北卡罗来纳州卡里市)进行。为了校正一次结果和二次结果评估中的多重测试，使用控制Benjamini-Hochberg程序的假发现率(FDR)校正了9次比较的p值。9校正后P值小于0.05为统计学意义。
结果
患者人口统计数据显示，两组患者在性别、年龄、BMI和ASA身体状况方面没有统计学上的显著差异(表1)。手术入路差异无统计学意义(p=0.12)。对照组例(87%)采用前入路，治疗组75例(96%)采用前路手术。对照组8例(6%)采用侧方入路，治疗组2例(3%)采用侧方入路。对照组9例(7%)采用后路手术，治疗组1例(1%)采用后路手术。两组患者术前阿片类药物用量差异无统计学意义(p=0.38)，出院时阿片类药物处方用量差异亦无统计学意义(p=0.13)。
我们的回归分析(表2，图2)显示，两组患者术后第1天的平均疼痛评分差异有统计学意义(差值=-1.10，95%CI：-1.64~-0.55，FDR校正p0.)，治疗组的平均疼痛评分较低，为3.74(95%CI：3.32~4.17)，而对照组的平均疼痛评分较高，为4.84(95%CI：4.5~5.18)。第2天的平均疼痛评分在统计学上也有显著差异，而治疗组的平均疼痛评分在统计学上更低(校正后p=0.)。第3天两组疼痛评分差异无统计学意义(校正p=0.)。
如表2和图2所示，术后第1天，对照组患者平均阿片类药物用量(MME)为75.52(95%CI：67.65~83.39)，而治疗组患者平均阿片类药物用量(MME)较低，为49.33(95%CI：39.03~59.64)，差异有统计学意义(差值=-26.19，95%CI：-39.16~-13.23，校正p0.)。在POD2(校正p=0.)和POD3(校正p=0.)，对照组和治疗组之间的差异也有统计学意义。
出院状态包括家庭或自我护理、家庭保健场所或熟练护理设施(表2)。对照组出院23例(17%)，PNB治疗组30例(38%)。对照组有79名患者(60%)出院到家庭保健场所，而PNB治疗组有38名患者(49%)。对照组有30名患者(23%)出院到专业护理机构，PNB治疗组有10名患者(13%)出院。
两组住院天数差异有统计学意义(P=0.)，对照组平均住院天数为2.5±1.38d，治疗组平均住院天数为1.36±0.95d。脊椎治疗组和PNB治疗组之间的住院费用差异有统计学意义，对照组的平均住院费用比PNB治疗组高20.6%(校正p=0.，绝对值未显示)。
讨论
全髋关节置换术后有效的疼痛控制不仅对患者的舒适度和满意度具有重要意义，而且与手术结果、围手术期活动能力和死亡率有着内在的联系。据我们所知，我们对名患者的研究是接受单次注射QL3/LFCN阻滞剂治疗的全髋关节置换术患者中最大的队列。加用局麻药DEX和MPA后，治疗组患者的阿片类药物消耗量(MME)明显减少，分别从第1天的26.19(35%)、第2天的14.64(34%)降至第3天的16.26(64%)。在我们的治疗队列中，术后48小时内疼痛评分显著降低，最显著的是在POD1。我们观察到的显著疼痛评分差异代表了16%到23%的下降，接近大多数研究中发现的临床显著下降20%，但绝对变化的数字相对较小，范围在0.68到1.10.10之间。然而，当考虑到术后每天伴随的和持续的阿片类药物消耗的减少时，这些疼痛评分和阿片类药物消耗的变化不仅在统计上相关，而且在临床上也是有意义的。但是，当考虑到术后每天伴随的和持续的阿片类药物消耗减少时，疼痛得分的变化和阿片类药物的消耗不仅在统计学上相关，而且在临床上也是如此，但绝对变化的数字相对较小，范围在0.68到1.10.10之间。理疗师认为，由于疼痛控制的改善，患者更好地参与了每个机构THA方案的每日两次常规物理治疗，而且没有同侧下肢无力的报告。
医院内阿片类药物用量的显著下降尚未改变医生的处方行为，正如我们的对照组和治疗组在出院时接受类似数量的阿片类药物所证明的那样，但我们注意到，一些治疗组患者由于出院时疼痛较小而拒绝了阿片类药物的处方。这项研究还表明，与对照组相比，治疗组的住院时间平均减少了一天以上。这导致住院费用下降了20%以上。此外，83%的对照组患者出院时需要家庭保健或被安置在熟练的护理机构，而治疗组只有62%的患者需要如此高水平的护理。这一新植入的疼痛治疗方案，在新出现的运动节约型PNB中引入了新的局部麻醉剂辅助剂组合，使全髋置换从主要停留2晚过渡到23小时停留程序，甚至在我所选定的患者中进行同日手术。
全髋关节置换术后出现的慢性疼痛是一个严重的问题，可能导致生活改变发病率。在一项对多名患者的研究中，12.1%的患者出现了新的术后慢性疼痛，限制了日常活动。11术后慢性疼痛的危险因素包括术前疼痛、术后急性疼痛控制不佳以及术中神经损伤。11由于严重的术前疼痛(难以治疗)是髋关节置换术的适应症，因此重点减少患者经历的急性疼痛是很重要的。传统上，髋关节置换术后疼痛的治疗方法是全身阿片类药物、非甾体消炎药和对乙酰氨基酚。然而，其中一些药物有显著的副作用，可能会增加住院时间，降低患者满意度得分。神经轴阻滞已被用作减少手术中和术后立即需要的高效力阿片类药物的数量，但可能与运动无力、癫痫发作、血流动力学不稳定、心脏骤停、硬膜外/脊柱血肿、恶心和尿潴留有关。12各种麻醉剂和镇痛剂的PAI也被用于不同的效果。3PNB已被用于缓解术后疼痛。历史上，股神经、髂筋膜阻滞和腰丛阻滞被用来实现充分的镇痛，但人们担心股四头肌无力和延迟物理治疗。13、14由于这些担忧，替代的周围神经阻滞靶点包括跨肌肉QL3和LFCN。在以往的研究中，使用QL3肌肉阻滞的疼痛评分和阿片类药物减少的报道分别长达24小时和48小时。1、15从理论上讲，QL3可能有腰丛扩散的风险，但股四头肌无力的报道很少16，因此它被认为是腰丛阻滞的一种运动保护的替代方案。LFCN单独用于全髋关节置换术的疗效尚未确定。17我们根据QL3(T7-L1)和LFCN(L2-3)的皮肤层分布和外科医生使用的手术技术，在我们的疼痛方案中选择了上述两种PNB。
PNB导管18和可以延长单次注射局麻药周围神经阻滞所提供的疼痛缓解的辅助剂已经被用于更好地管理全髋关节置换术后的急性和亚急性疼痛。脂质体布比卡因已经有了一定的疗效，然而，制造商报告的72小时的疗效与当前数据支持的存在差异。19，20DEX是一种常用的局部麻醉剂，可以立即提高阻滞质量并延长镇痛持续时间约6-8小时。21神经周围DEX在神经阻滞中的作用机制尚不清楚，但文献表明，神经周围DEX具有血管收缩作用，减少局部血流量，而不会导致缺血。21神经周围DEX在神经阻滞中的作用机制尚不清楚，但文献表明，神经周围DEX具有血管收缩作用，减少局部血流量，而不会导致缺血。21神经周围DEX在神经阻滞中的作用机制尚不清楚，但文献表明，神经周围DEX具有血管收缩作用，减少局部血流量，而不会造成缺血。它已被用于神经病理性、慢性疼痛的神经周围注射，或作为神经轴和周围神经阻滞的辅助剂，用于治疗慢性疼痛。24-27mpa通常用于延长疼痛控制数周或数月，但不常用于继发于24小时的急性疼痛。27由于地塞米松和mpa的起效时间和持续时间不同，即使我们了解其镇痛效果，它们与局部麻醉剂的联合使用也可能在术后即刻提供显著更长时间的有效镇痛，而不会出现疼痛缓解的缺口。联合使用两种糖皮质激素也被用于其他适应症，例如CelstoneSolusPan(倍他米松磷酸钠和倍他米松醋酸酯)用于肌肉注射治疗多种慢性疾病，包括严重过敏、腱鞘炎、腱周炎、滑囊炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、多发性硬化症、皮肤病和风湿性疾病。28首先，我们选择了最常用的亲水性糖皮质激素地塞米松(地塞米松)，用于治疗多种慢性疾病，包括严重过敏、腱鞘炎、腱鞘炎、脊柱炎、滑囊炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、多发性硬化症、皮肤病和风湿性疾病。28首先，我们选择了最常用的亲水性糖皮质激素地塞米松。CelstoneSolusban被试验为阻滞中的首选类固醇，但其效果不如地塞米松和MPA的组合，这可能是因为醋酸倍他米松的分子和颗粒较小，导致吸收更快，持续时间更短。29在本研究中，通过创新使用DEX和MPA，我们能够在住院期间的每一天实现统计上显著和一致的阿片类药物减少，持续时间至少72小时。
我们注意到这项研究有几个局限性。首先，回顾性研究一般不适合研究止痛干预措施，因为它们在数据收集方面存在固有的不足，患者的共病情况不匹配。在一项回顾性队列研究中，有可能影响住院时间和出院沉积的社会和人为因素。我们没有完整的文件记录股四头肌无力评估的频率和严重程度，然而，如果有任何无力，也不足以严重到干扰常规的每日两次物理治疗。住院费用只能以百分比变化报告，而不能以绝对值报告，这可能会限制其普遍性。尽管控制组和治疗组在前后设计的时间范围内是相邻的，并且在该时间范围内没有发生额外的重大变化，但护理管理、手术技术和患者趋势可能发生了小的变化，因此影响了质量指标。第二，尽管有经验的麻醉师对QL3和LFCN阻滞的操作进行了标准化，但在放置周围神经阻滞后没有进行皮肤水平评估。取而代之的是使用超声局部麻醉剂涂抹作为满意阻滞的指标。此外，PAI技术和使用的药物由每个外科医生自行决定。大多数手术是通过髋关节前入路进行的，因此这些神经阻滞在后入路手术中的效果需要进一步研究。简而言之，我们无法对上述混杂因素进行调整，因此残留混杂对当前关联结果的影响不容忽视。关于不良事件，虽然本研究没有检测到任何局部麻醉*性或其他罕见的并发症，如感染或干扰伤口愈合，但研究的一个局限性是，我们的N可能不足以排除它们。随着我们的技术越来越受欢迎，继续监测不良事件将是很重要的。为了进一步说明QL和LFCN阻滞在全髋关节置换术中的有效性和安全性，我们目前正在招募一项基于本研究数据的单中心随机对照研究。
结论
本研究表明，在全髋关节置换术中，运动节约型PNBs(跨肌QL3/LFCN阻滞)和DEX/MPA作为局部麻醉辅助剂的创新性应用，使全髋关节置换术患者的镇痛时间延长至3d，出院时间提前1d，住院费用降低20%。
引文
1.KukrejaP,MacBethL,PotterW,etal.Posteriorquadratuslumborumblockforprimarytotalhiparthroplastyanalgesia:a