股神经置管（femoralnervecatheters,FNC）持续神经阻滞是膝关节手术术后镇痛方式之一，虽然随着超声的应用，置管的成功率有所增加，但置管后导管移位的发生率仍居高不下，高达25%。
超声引导下FNC有垂直神经、平行神经两种置管方法。垂直神经置管的优势在于整个操作过程中，穿刺针都在超声平面，可以更好实时定位针尖。但是，由于股神经较大较宽（约有1.5cm），所置导管略微脱出即有可能导致股神经阻滞不全。而平行神经置管通常采取平面外穿刺的方式，因此操作相对要难。有关肌间沟臂丛神经置管、腘窝坐骨神经置管的研究提示，平行置管有可能相较垂直置管，导管移位率低，但没有研究阐明两种置管方式对于FNC导管移位率的影响。本文针对此问题进行研究，结果发表在年6月EJA杂志上。
方法
病例选择
纳入标准：单侧膝关节大手术的择期手术病人、ASA分级I～III、术中以全身麻醉或脊椎麻醉维持、术后FNC镇痛。
排除标准：怀孕、局麻药过敏、急性卟啉症、BMI40kg/m2、腹股沟感染或有其它FNC禁忌症、患者拒绝或无法遵循研究程序。
随机化
分别记录了垂直（第1组）或平行（第2组）置管方法的信封各40个，通过随机抽取信封，决定病人入组。
置管方法
开放外周静脉、连接常规监护后，给予病人丙泊酚TCI泵注、同时静推50~μg芬太尼镇静。对于没有严重膝外翻的病人，置管前，先俯卧位，超声引导下做臀下坐骨神经单次神经阻滞（30ml0.5%的罗哌卡因）。
置管时，患者仰卧，在腹股沟韧带下方1～2cm处水平放置探头，清晰显示股静脉、股动脉、股神经的短轴面后，在股动脉浅支与深支分叉处的头侧进行阻滞。
第1组：患者仰卧，麻醉医生站于患者术侧，神经刺激仪定位下，在腹股沟韧带下方1～2cm处水平放置探头，清晰显示股静脉、股动脉、股神经的短轴面后，于探头外侧1cm进针，始终保持针在平面内缓慢进针，直至针尖靠近股神经，给予10ml0.3%的罗哌卡因在股神经与髂腰肌之间形成液体腔隙，略进针至股神经后侧，置入套管，然后移除穿刺针，给予适量0.3%的罗哌卡因以确定套管位置，如在位，通过套管置入导管，直至超出套管头端3cm，给予剩下的0.3%罗哌卡因，经穿刺针、套管、导管给予的局麻药总量是30ml。如不在位，调整至满意为止。导管连接μm过滤器并固定。
第2组：患者仰卧，麻醉医生站于患者对侧，同样，神经刺激仪定位，超声引导下显露股静脉、股动脉、股神经的短轴面后，于探头中点的尾侧2cm处与皮肤成约30?~45?进针，探头与针同时缓慢向头侧进针，以确保始终超声显示的是针尖。针穿破髂筋膜以后，同样给予5ml0.3%的罗哌卡因在股神经外后侧形成液体腔隙。然后，保持针不动，探头转为与股神经平行，显露其长轴，同时使针位于平面内。探头转换后，再给予5ml罗哌卡因以更好的打开股神经与髂腰肌之间的腔隙，同时，压低针尾（与皮肤成10?~20?），并调整针与神经更平行，置入套管、导管、固定方式与第1组相同。
置管过程中记录：破皮到导管固定的时间、皮上导管长度（cm）、皮下导管长度（cm）、是否导管置入困难（导管必须拔出重新置入则认定为导管置入困难）、是否阻滞失败（阻滞5min后，膝关节前中部皮肤冷觉未消失则认为阻滞失败，需重新置管）、病人满意度（0～5分，0分：不满意；5分：十分满意）。
手术结束以后，导管接0.3%罗哌卡因镇痛泵（6ml/h，追加剂量4ml，锁时20min），如果病人股神经支配的区域疼痛剧烈（VAS40）,给予20ml0.3%罗哌卡因（最多1次/6h）。疼痛部位不在股神经支配区者，可以口服羟考酮或皮下给予吗啡。导管拔出前12h给予对乙酰氨基酚、安乃近、羟考酮序贯镇痛方式。
导管置入24h、48h分别进行随访，并记录：股神经支配远端的冷觉（0：无冷觉；1:冷觉降低；2:冷觉正常）、膝关节前中部疼痛评分（VAS：0～10）、皮肤外导管长度（cm）、超声下复检导管位置（经导管给生理盐水，不能达到股神经则认为导管移位）。导管置入后48h导管移位是本项研究的主要终点。此外还记录：补救镇痛药物量（置管后48h内补给的罗哌卡因量）、药物副作用、置管相关并发症（感染、血肿）、神经损伤、手术后3月随访出现的FNC相关并发症。
结果
共纳入80例病人，第2组2例退出试验，参与最终统计的第1组40例，第2组38例。
两组间人口基线数据、病因、术侧、手术方式无统计学差异。最常见的病因是骨关节炎（73%），最常见的术式是全膝关节置换术（62%）。
置管过程中，第2组（平行置管）耗时较长，导管置入也较深。虽然，第2组导管置入困难发生率较高，但差异无统计学意义。
术后24h、48h随访时，第2组导管置入深度仍较第1组深。48h导管移位率虽然第1组（15%）较第2组（2.6%）高，但差异无统计学意义。两组间患者疼痛评分、温觉阻滞效果、补救罗哌卡因剂量无差异。
结论
股神经超声引导下平行神经置管时，穿刺针穿破髂筋膜后，旋转探头至针处于平面内，可以更好的定位穿刺针。平行、垂直神经置管两种方式、在导管移位率、镇痛效果、感觉阻滞方面无差异。
麻海新知的述评
骨关节手术麻醉中使用区域神经阻滞并且在目标神经附近置管技术不仅可以保证患者在术中无痛减少全身镇痛药物使用，而且在术后还可以持续通过导管输注具有分离阻滞效果的局麻药物有利于患者在术后尽早进行功能锻炼，有利于尽早康复出院的同时也有利于预防手术肢体的深静脉血栓形成。因此区域神经置管镇痛技术是骨关节外科手术加速康复外科围术期管理中重要的环节。但由于患者在术后尽早活动手术肢体进行锻炼的同时也矛盾的带来了留置导管容易移位而影响持续镇痛效果的问题。
在腘窝和肌间沟臂丛神经置管的相关研究中发现留置导管走行方向垂直于目标神经时相对于平行于目标神经更容易移位，因此本研究者假设股神经置管可能也是如此。但结论发现股神经留置导管两组的移位率没有区别，也即留置导管走向无论垂直还是平行于股神经，在术后移位率无显著区别，而且发现留置导管平行于股神经组的操作时间显著长于留置导管垂直于股神经组（P0.01），提示了平行于股神经留置阻滞导管更加困难而且不会显著改善神经阻滞导管的移位率。
分析造成这种结果原因主要有两条：首先是严格而又熟练的操作技术，其次是股神经与臂丛和腘窝处的神经位置解剖特点不同。在本研究留置导管操作中，两组操作都采用了超声引导联合神经刺激的双重引导的技术，保证了操作中位置的准确性，而且垂直留置导管组中将导管留置到股神经下方，髂腰肌上方，这样的留置方法更加准确稳妥而不易移位。其次本研究中的股神经走行于髂腰肌表面并包裹于髂筋膜下（见下图，股动脉和股静脉与股神经隔着髂筋膜无法吸收局麻药物），只要导管头端没有穿出坚韧的髂筋膜，无论导管平行还是垂直于股神经，局麻药物最终大概率会扩散到髂筋膜内包裹的股神经附近，保证了神经阻滞的效果。
图1，股神经和髂腰肌包裹于髂筋膜内，而股动静脉则不在其中
而肌间沟臂丛和腘窝处的坐骨神经等部位则不具有这样的解剖特点，没有严密的筋膜包裹，局麻药物极易扩散到目标神经意外位置。
（编译李露茜评述马宇）
（公益支持仅供医学专业人士参考）
原始文献:KalimerisK,RupnikB,AllenspachK,FucenteseSF,G?tschiT,AguirreJ,EichenbergerU.Dislocationratesofperineuralcathetersplacedeitherperpendicularorparalleltothefemoralnerve:Arandomisedcontrolledtrial.EurJAnaesthesiol.Jun8.doi:10./EJA..
（向上滑动查看内容）“麻海新知”系列回顾：
点击标题，温故知新
《ESA/ESICM联合指南:围术期低氧血症患者无创呼吸支持治疗》要点解读
麻醉前应用锁骨下静脉/锁骨下腋静脉超声预测全麻诱导后低血压
PACU患者的呼吸抑制：来自梅奥医学中心的临床经验
急诊开腹手术患者术前贫血与术后发病率和死亡率的关系
临床评分和生物标志物在患者围术期风险管理中的作用
剖宫产手术脊髓麻醉后低血压的预防——来自RCT的系统回顾和网状meta分析
即时肺部超声在COVID-19患者中的临床应用
成年阶段接受全身麻醉手术与老年后脑淀粉样蛋白沉积的增加无关
羟乙基淀粉与外科患者术后肾脏并发症的关系
局麻药物在神经周围纵向扩散范围和神经阻滞持续时间的关系
心脏手术体外循环撤机困难的管理策略
椎管内麻醉联合全身麻醉和单独全身麻醉下行择期开腹主动脉瘤修补术的短期预后差异
非心脏手术患者术后心肌梗死抢救失败的危险因素
瑞芬太尼与心脏手术围术期血糖反应
非心脏手术患者术后30天内并发症与死亡的关系
安全指南：产科椎管内阻滞相关的神经学监测（版）麻醉医师协会和产科麻醉医师协会联合指南
BJA：年龄和BMI对全身麻醉患者肺不张的影响
择期非心脏手术中机器学习衍生的术中低血压早期预警系统对低血压深度和持续时间的影响
老年心脏手术患者术后谵妄与脑氧饱和度降低的关系
腹腔镜下减肥手术在快速康复方案中增加腹横肌平面阻滞的价值分析
新型冠状病*肺炎患者的重症治疗：挑战与建议
6%羟乙基淀粉/0.4对心脏手术患者肾功能和止血功能的影响
非心脏手术患者围术期使用阿司匹林或可乐定对术后1年结局的影响
七氟醚与帕金森病丘脑底核神经元活性与深部脑电刺激的临床疗效
优化老年患者的围术期血压管理
对心脏植入式电子装置（起搏器和复律除颤器）患者围术期管理的实践建议
Anesthesiology：预防患者和医护人员感染应成为新型冠状病*流行时期的新常态
腹腔镜手术中基于腹内压调节PEEP的研究
重症及麻醉团队救治或监护新型冠状病*感染患者的实用建议
神经肌肉阻滞剂在ARDS早期的适用性
鞘内注射布比卡因/吗啡对机器人辅助前列腺癌根治术患者恢复质量的影响
非急性呼吸窘迫综合征患者小潮气量和中等潮气量机械通气对心肌功能的影响
APSF：处置新型冠状病*感染患者的围术期注意事项
择期手术后的急性肾损伤与死亡风险
新型冠状病*肺炎患者实施气管插管术的感控建议：基于SARS患者气道管理的文献回顾
困难气道学会：成人清醒气管内插管指南
利用超声评价妇科开腹手术中PEEP/肺复张手法与呼气末零压对肺不张的影响
术前维生素D浓度与非心脏手术术后心脏、肾脏及感染并发症的关系研究
术前虚拟现实模拟体验可降低择期手术患儿的焦虑和疼痛
职业感染：麻醉科医师面临的风险
感染控制与麻醉防护：基于SARS疫情暴发的管理经验和麻醉指南
硬膜外麻醉下剖宫产的局部麻醉药物选择：贝叶斯网络meta分析
围术期个体化肺开放通气策略时氧浓度对患者术后感染的影响
多学科医疗整合措施对髋部骨折手术后谵妄发生率的影响：一项质量改善研究
成人和儿童手术室外操作镇静前禁食的国际多学科共识声明
让我知道你在看，请点这里
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇