产科案例：肩难产致臂丛神经损伤2
基本案情
20XX年1月2日患者因“停经40周，下腹疼痛两小时”医院，当日经阴道分娩出一男婴，后发现患儿左上臂活动不便，20XX年1月3医院住院，诊断为左侧锁骨骨折、臂丛神经麻痹等。出院后多次在多家就诊治疗。
病历资料摘录
1.孕产妇保健手册：年5月11日初次孕检记录：末次月经年3月25日，预产期20XX年元月2日。
2.某医院住院病历摘要：
患者因“停经40周，下腹疼痛2小时”于20XX年1月2日入院。现病史：末次月经：20XX年4月26日，预产期：20XX年1月2日。今天5时出现下腹疼痛，无阴道流血流水。婚育史：已婚，孕2产1。产科：宫高41cm，腹围cm，胎先露头，已入盆，头位，胎心音次/min，宫缩35’/4’,胎儿体重估计g。骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂棘间径28cm，髂耻外径20cm，坐骨结节间径8cm。肛查：宫颈已开，宫口开2cm，胎膜存，先露S-3。诊断：孕2产1孕40周。处理计划：完善相关检查，注意胎心音及产程进展。20XX年1月2日高危妊娠产前评分表：结果0分。20XX年1月2日产科住院分娩知情同意书：目前诊断：孕2产1孕40周临产，胎儿状况评估正常，建议选择自然阴道分娩。产妇签字“选择自然阴道分娩”。
产时检查记录：
1月2日08:00：宫缩35’/4分，先露S-3，头位，宫口2公分，胎膜存。
1月2日08:30：宫缩40’/3分，先露S-2，LoA，宫口3公分，胎膜存。
1月2日10:00：宫缩45’/2分，先露S0，LoA宫口10公分，人工破膜。
1月2日10:45：娩出胎儿，肩难产娩出胎儿。
分娩经过记录：宫缩开始于20XX年1月2日06时；宫口开全于1月2日10时；第一产程4时，第二产程45分，第三产程5分，总产程4时50分；胎儿娩出于20XX年1月2日10时45分；胎盘娩出于1月2日10时50分。自然娩出头位LOA。新生儿体重克，身长50cm，男。会阴1度破裂行会阴裂伤缝合术。分娩时羊水Ⅱ°混浊。特殊经过：胎头娩出后出现肩难产，经积极处理后娩出一名活男婴，Apgar评分1分钟8分（肌张力、哭声各扣1分），5分钟10分，因肩难产，羊水混浊动员转至儿科治疗，家属签字不同意，予防感染对症治疗，产妇娩出胎盘完整，出血不多，缝合会阴，在产房观察2小时，行皮肤早接触早吸允，产妇产后宫缩好，阴道流血少，生命体征平稳。
产后诊断：1.孕2产2孕40周难产（肩难产）；2.足月儿。
20XX年1月2日医患沟通记录表：考虑高危儿，建议转儿科治疗，因肩难产，不排除有骨折，神经损伤等风险。家属梁XX签字：“了解毛毛病情，不同意转儿科后果自负”。
20XX年1月3日会诊记录：…下午洗澡时发现新生儿左上肢活动欠佳，疑诊新生儿锁骨骨折，请儿科会诊并协同治疗。会诊意见：…左上肢活动欠佳，肌力偏差，结合新生儿体重及产科医生提供有“肩难产”考虑为“新生儿产伤”，建议转我科进一步诊疗。
医院门诊病历：
20XX年1月3日儿科：发现左上肢活动欠佳约30分钟。代诉约30分钟前在“洗澡”过程中发现左上肢活动欠佳。出生时有“难产史”。X线示：左锁骨中段骨折。初步诊断：新生儿产伤（左锁骨中段骨折）。处理意见：建议住新生儿室进一步治疗。患者家属签字“不同意住院”。并出院。
3.医院住院病历摘要：
患儿毛毛因“发现左上臂运动障碍1天”于20XX年1月4日入院。现病史：患儿系胎龄40周，第2胎第2产，于20XX年1月2日10:45医院经阴道分娩出生，无胎膜早破及宫内窘迫，出生时羊水Ⅱ°混浊，无脐带绕颈，出生体重g，生后患儿呼吸不规则、四肢稍弯曲，立即置于辐射台，清理呼吸到分泌物，刺激等处理后1分钟Apgar评分8分（呼吸、肌张力各扣1分），继续吸痰，常压吸氧后5分钟、10分钟Apgar评分均10分，生后该院产科建议转新生儿科住院观察治疗，但家属签字不同意。1天前家属无意中发现患儿左上臂不能活动，立即行DR检查提示：左锁骨中段骨折，当时未予特殊处理，患儿无发热、我院拟“左锁骨骨折”收入院。生后可吃奶。查体：……左锁骨局部肿胀，左上臂不能活动，局部有压痛，左手指活动正常，左手末梢循环良好，移动左上臂时患儿哭闹。右上肢活动正常。诊断：左锁骨骨折（20XX年1月12日补充诊断：臂丛神经麻痹）。
入院后急请骨科会诊，意见如下：考虑“左锁骨骨折”，建议：左上肢悬吊2周；定期复查；注意观察左上肢活动情况，排除臂丛神经损伤。治疗上予左上肢制动，营养及对症支持治疗。CT示左侧锁骨走行区域及三角肌软组织水肿改变，请结合临床。治疗一周后复查胸部正位DR：心肺膈未见异常，左侧锁骨骨折处对位良好。一周后患儿左上臂仍不能抬离床面，左手拥抱及握持反射减弱，考虑存在臂丛神经麻痹，再次请骨科会诊，诊断：左锁骨中段骨折并臂丛神经损伤。出院诊断：锁骨骨折（左侧）；臂丛神经麻痹。
医院住院门诊治疗臂丛神经损伤。
患儿1岁4个月：查体：左上肢活动及协调较右手稍差，上抬稍受限，左上肢肌张力正常。左手精细动作及协调能力较右侧差。诊断臂丛神经损伤后遗症。肌电图/诱发电位报告：神经传导：左侧腋神经运动传导动作电位波幅较右侧低。肌电图提示：左上肢神经源性受损。
医患双方争议
患方：违反诊疗常规；隐瞒病情，未及时检查是否出现骨折、臂丛神经损伤。
医方：孕周是根据B超推算的，预产期未超期；产程中发现肩难产，出生后未发现新生儿异常，第二天才发现肢体活动异常，照片发现锁骨骨折；新生儿肩难产是难以预料的产科并发症。医方的医疗行为、诊治措施符合规范，不存在医疗过错。
分析说明
《妇产科学》（第八版）：肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩。超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿，且事先无法预测。肩难产的高危因素有：巨大胎儿；既往肩难产病史；妊娠糖尿病；过期妊娠；孕妇骨盆解剖结构异常。产时危险因素：第一产程活跃期延长；第二产程延长伴乌龟征；使用胎头吸引器或产钳助产。对胎儿及新生儿的影响：1.臂丛神经损伤最常见。多数为一过性损伤。肩难产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产造成。2.其他并发症还包括锁骨骨折，股骨骨折、胎儿窘迫、新生儿窒息等。处理：缩短胎头胎监娩出的间隔。1.请求援助和会阴切开。一旦诊断肩难产，立即召集有经验的产科医生、麻醉师、助产士和儿科医生到场援助。进行会阴切开或加大切开，以增加阴道内操作空间。2.屈大腿法。3.耻骨上加压。4.旋肩法。5牵后臂娩后肩法。6.四肢着地法。
《临床诊疗指南》（妇产科学分册）肩难产：治疗方案及原则：注意识别容易发生肩难产的各种因素。治疗措施：做足够大的会阴侧切；可选择屈大腿助产、压前肩、旋肩、先牵出后肩等方法助产；做好新生儿窒息的复苏准备。
《儿科学》（第八版）新生儿产伤性疾病：锁骨骨折是产伤性骨折中最常见的一种，与分娩方式、胎儿娩出方位和出生体重有关。难产、胎儿转位幅度大、巨大儿发生率高。大部分患儿无明显症状，故极易漏诊。仔细观察可发现患儿病侧上臂活动减少或被动活动是哭闹···局部软组织肿胀，有压痛、骨摩擦感···患侧拥抱反射减弱或消失，X摄片可确诊。治疗：一般不需处理或绷带固定。臂丛神经麻痹：由于难产、臀位、肩娩出困难等因素使臂丛神经过度牵拉受损，足月、大于胎龄儿多见。按受损部位不同可分为：上臂型、中臂型、下臂型。磁共振可确定病变部位，肌电图检查及神经传导试验有助于诊断。预后取决于受损程度，···大部分病例可于治疗后2-3个月活动改善和治愈，如为神经撕裂则留有永久麻痹。
根据材料，年5月11日初次孕检记录：身高cm,体重53kg,本次住院骨盆外测量：髂前上棘间径24cm（正常值23-26），髂嵴间径28cm（正常值25-28）,骶耻外径20cm（正常值18-20）,坐骨结节间径8cm（正常值8.5-9.0）。产前估计胎儿体重g。新生儿体重g。骨盆测量值均未见异常，分娩产程未见明显异常，医方选择阴道顺产符合诊疗规范。
1.肩难产诊疗规范
根据分娩经过记录“胎头娩出后出现肩难产。经积极处理后娩出一名活男婴”。但分娩经过记录未见肩难产处理的相应记录，未请其他人员援助，未行会阴侧切，未见是否采取其他助产措施（如屈大腿助产、压前肩、旋肩、先牵出后肩等）。因此，医方的诊疗行为欠规范，不排除其不规范行为导致患儿锁骨骨折及臂丛神经损伤的原因之一。
2.未尽到高度注意义务。
20XX年1月2日分娩经过记录“特殊经过：胎头娩出后出现肩难产，经积极处理后娩出一名活男婴”，产程出现肩难产应及时告知患方。20XX年1月2日医患沟通记录表“考虑高危儿，建议转儿科治疗，因肩难产，不排除有骨折，神经损伤等风险”。产后医方虽告知肩难产，但未及时对可能出现的并发症做进一步检查。
综上所述，医方对产妇出现肩难产的诊疗行为，未按诊疗常规给予处理，未尽到注意义务，病历书写不规范等，与患儿锁骨骨折、臂丛神经损伤的有一定因果关系。
医疗损害后果是指诊疗过程中，医疗过错行为对患者所产生的不利事实，表现为死亡、残疾、组织器官的功能障碍等情形。
参与度是指多个原因导致一个特定后果时不同的原因在后果中的原因力（或作用力）。医疗过错参与度是指当损害后果是由于医疗过错行为和患者自身原因共同引起时，医疗过错行为在损害后果中原因力的大小。
综上所述，医方诊疗行为与其后果的因果关系及参与度需考虑以下因素：患者自身因素，胎儿体重；肩难产为不可预测的并发症；医方未按诊疗常规及未尽到注意义务等。某医院对患者未按诊疗常规给予处理，未尽到注意义务，病历书写不规范等，与患儿梁崇晋锁骨骨折、臂丛神经损伤有一定因果关系。