NBPP以及脑瘫，这两种新生儿神经系统损害性疾病一直被认为与助产分娩密切相关，又称之为“产伤”，由此产生的纠纷和法律问题比比皆是，大多数案例法庭均依据“权威教科书”进行裁判，而教科书并没有注明对医方有利的语言表述，因而结局往往是医方败诉，最后为息事宁人或同情弱者而“认罪伏法”赔偿了事。但这些历史上被认为产科人员责任的疾病真的完全是医方造成的吗？法律是讲人情的，更是讲实证的，没有专业知识证据支撑下的专业范畴判决只能是葫芦僧乱判葫芦案，和稀泥式判决让医方处于被动挨打的局面。本文基于专业证据谈谈NBPP，首先声明本文仅是专业讨论，不作为证据进行各类诉讼，因本文导致的法律相关争议作者概不负责。
年10月贝勒医学院医院在ObstetricsGynecology报告了该院开诊7年多以来发生的33例NBPP。该报道分析了NBPP的起源和后果及其与肩难产的关系。
7年间该院共分娩名新生儿，33例NBPP病例（发生率为0.08％）。其中14例（42％）与肩难产无关，3例发生在剖宫产后（9％）。与肩难产无关的NBPP并不存在母体糖尿病，低出生体重和第二产程延长。新生儿出院时持续性NBPP的发生频率相同，分别为合并肩难产的有17/19(89％），与肩难产无关的有10/14（71％）（P=.36）。该文进一步分析发现，肩难产后NBPP是短暂的还是持续的，与助产人员经验无关。尽管进行了不断的培训和模拟，但该机构本来已经很低的NBPP发生率并未随着时间而减少。该文认为NBPP和肩难产是由于胎儿肩部与产道在不相称的情况下，强大的子宫收缩力驱使胎儿通过骨产道时出现的两种并发症。这两种并发症中的任何一种或两种都可能发生，但通常没有因果关系。
该最新文献报道的结果结论再次印证了年ACOGNBPP工作组关于NBPP报告（年再次确认）结论，并在此报告基础上提出了自己机构的观点。该工作组由年当选ACOG主席的JamesT.Breeden博士提议组织实施基于证据的NBPP调查报告。工作组共纳入9名相关专业专家，包括6名母胎医学专家，1名新生儿科专家，1名神经外科专家和1名生物力学专家。工作组还和SOGC保持沟通联络。基于当时发表的NBPP相关的公开文献进行综述，最终于年发布了长达页的专题报告。该报告共分6个部分详细阐释NBPP，包括NBPP的发生率、危险与预测因素、病理生理与病因学、NBPP与肩难产、NBPP解剖与临床表现以及NBPP类型与预后，摘要如下。
NBPP的发生率
来自40份发表文献统计出的NBPP发生率为1.3-1.5/新生儿，包括暂时性或持续性NBPP，过去20年间发生率变化不大。大约46%的NBPP不合并肩难产。无肩难产发生NBPP的几率约为0.9/。26%的持续性NBPP（超过1年）不合并肩难产。
剖宫产相关的NBPP
据一项来自美国最大数据文献报道（例），与剖宫产相关的NBPP发生率为0.3/。爱尔兰报道数据为0.4/，新加坡为0.8/。
危险因素预测NBPP的可靠性
很多NBPP危险因素已经被提出，但总的来说这些危险因素并不具备预测NBPP的数据可靠性及临床可用性。
一直认为巨大儿（＞g）或合并母体糖尿病是NBPP的危险因素，发生机会随体重增加而增加。但数据显示大多数NBPP发生于没有糖尿病的孕妇以及体重不到g的新生儿。同时文献还显示7例超过g发生NBPP的新生儿并没有持续性NBPP存在。对于糖尿病孕妇估计胎儿体重超过g的NBPP阳性预测值仅为5%，没有糖尿病的不到2%，报告认为因可疑巨大儿预防NBPP并非是一种临床可操作的策略。
报道的超声估计胎儿体重超过g的敏感度仅为40%，腹部触诊（测量）敏感度仅为可怜的15%。超过g发生肩难产出现NBPP的阳性预测值仅为12-40%。资料显示胎儿估重预测预防NBPP的发生意义不大。
许多NBPP会合并肩难产，但NBPP与肩难产可能存在相同的生物力学基础，如产力、宫内姿势不良以及躯干旋转失败。文献报道肩难产同时发生NBPP的几率为4-23%，肩难产并非是预测NBPP发生的危险因素。年一项文献报道超过例肩难产中，体重超过g、催产素使用及引产对于肩难产的阳性预测值仅为3.4%。当然NBPP的发生率也会随出生体重的增加而增加。复发性肩难产（前次妊娠出现）NBPP的发生率为4.5%，高于第一次肩难产发生率。
分娩过程中宫底部加压被认为增加NBPP风险。在一些病例中认为胎儿颈部牵拉与侧方旋转可能是NBPP的原因之一，然而数据显示阴道分娩无明显肩难产或剖宫产时也会发生NBPP，因此认为颈部牵拉或旋转与NBPP的发生并不相关。文献报道了胎位异常、引产、产程异常、手术阴道产、巨大儿或肩难产可能是NBPP的危险因素，但总的来说除肩难产外，其他危险因素并没显示出数据相关性及临床预测的可用性。
临床实践中存在哪些可能的预防措施？报告建议对于以下三种情况可能会降低肩难产及NBPP的发生：1无糖尿病胎儿估重超过g，合并糖尿病估重超过g；2前次分娩出现肩难产特别是存在新生儿损伤的；3胎儿超过g接受过中骨盆平面阴道手术产的。即使这样，NBPP的发生几率相对低，但要做好知情同意。
病理生理与病因学
内源性产力（子宫、腹肌膈肌及盆底肌）和或外源性力（外源性推力和牵拉力）是胎儿娩出母体子宫和骨盆的力量。从生物力学对神经损伤角度来讲，这两种力都可以造成神经牵拉及损伤。通常认为胎儿或新生儿对于生物力学的反应存在差异，如酸中*、胎儿体积、颈部肌肉弹性及其他因素，一些胎儿可能更易于受损。另外与母体结构及生理相关的生物力学也因人而异，不能相互比较。
产程及分娩过程中的力主要为两种组成：挤压力和牵拉力。挤压力可以通过母体宫缩来客观衡量。牵拉力又分为沿胎儿颈胸脊柱的纵向牵引力和水平下降牵引力。
年，Morris一次报告中提出了一些观察结果，这些观察结果与今天关于NBPP机制理论仍然保持一致。1在保护脊柱轴的同时进行牵引，不太可能损伤神经丛；2颈部侧弯明显增加牵引时神经张力；3除侧屈外，颈部的旋转进一步增加了神经损伤风险；4迅速牵拉比平稳而逐渐施加的牵引更危险。
总之，目前没有高质量或一致性证据表明分娩过程中施加多大力量能避免NBPP的发生。大多数资料认为NBPP是一个复杂性事件，不仅仅依赖力量大小也取决于施加力量的持续时间与频率，还会受胎儿组织特征如原位张力及酸碱平衡的影响。
NBPP与肩难产
NBPP与肩难产的关联前面已做阐述，在此不再深入。虽然临床上仍主张模拟训练来处理肩难产，但支持通过模拟训练处理肩难产达到降低NBPP发生几率的资料仍然有限或证据不足。
头与身体娩出时间间隔（head-to-bodydeliveryinterval）对新生儿影响：间隔时间越长损伤越严重。可导致窒息与缺血缺氧性脑病（HIE）。年一项对15例永久性脑损伤的病例对照研究表明，可识别肩难产时间间隔超过7分钟以上预测永久性脑损伤的敏感度达67%。此后两项大样本研究认为尽管肩难产发生后间隔时间小于5分钟时发生酸中*和严重HIE的机会比较低，但超过或达到2分钟即可发生永久性脑损伤。一旦出现肩难产应尽一切可能尽快娩出胎儿，将间隔时间降低到最低，同时胎儿娩出后做脐带血血气分析，以了解胎儿缺氧及酸中*的程度。
一些胎儿或新生儿也可能会因肩难产死亡。一项大型研究报道的发生率约为0.04/，平均出生体重为g，25%的病例出生体重不足g，而且平均间隔时间仅为5分钟。
结局
关于NBPP分型与细节性治疗措施不做详述。总的来说，持续性NBPP婴儿预后较好，无手术干预的患侧上臂大多数能恢复至充足功能。早期专业治疗和物理治疗能支持功能恢复以及最小化肌肉骨骼病态。虽然通过手术或保守治疗，NBPP的治疗效果得以改善，但如早期转诊至专业机构可改善总体预后。
参考文献：
PathophysiologicOriginsofBrachialPlexusInjury