年11月9-10日，由医院主办、医院神经外科中心承办的“第二届上海同济神经外科论坛”在上海如期召开。
为探索攻克颅脑疾病更新更好的疾病解决方案，促进国际间的神经外科技术互相提高和进步。大会邀请到多位国内外知名专家进行精彩纷呈的学术交流，内容涵盖神经外科前沿研究、神经外科肿瘤诊疗等热点领域。其中世界神经外科联合会颅底手术委员会主席SebastienFroelich教授，为大家带来了精彩的演讲：颅底及颅颈交界脊索瘤的手术治疗，（本期医院神经外科朱俊乐医生整理并审校），欢迎观看、分享！
专家介绍
课题讲解
非常感谢给我这个机会来演讲，并分享我们在脊索瘤方面的经验，很高兴来到中国进行讨论。医院，我们有很多很多年的颅底脊索瘤治疗的经验；它始于BernardGeorge，就是我在Lariboisiere医院的导师。我们现在有大约例脊索瘤，大部分是颅底和颈椎。让我们直接进入我们的数据和结果，我们在巴黎的患者有一个特殊之处，就是我们治疗的大多医院之前都在其他机构做过手术，中国的情况可能并非如此，但至少在法国，医院，绝大医院之前都做过不完全的切除手术，这使手术治疗的切除更加困难。一旦我们对那些患者进行了手术，除了之前已经做过放射治疗的那部分患者，我们会对大多数病患者使用质子射线疗法。这是我们的结果，无论是PFS还是OS都与以往研究类似，我们已经证实，切除的范围对于患者来说是非常重要的。事实上，这可能是颅底脊索瘤最重要的预后因素。影响切除范围的因素，硬膜内的扩展，很明显，这是有道理的；当肿瘤向硬膜内转移时，可切除的范围就更低，切除会更困难和危险。血管包绕也很重要，只要是在基底动脉上，例如在颅内或进入海绵窦和ICA零点位置，完全切除是非常困难的。以前治疗的影响也很重要，在此之前，只要患者接受了不完全的治疗，试图在这些患者身上取得一个好的结果并治愈患者几乎是不可能的。所以我认为，对于脊索瘤来说有一个转诊中心是非常重要的。它有专门的有经验的团队来治疗脊索瘤，并且可以从一开始就对患者进行治疗，而不是在此之前进行不完全的治疗；这篇文章说明了早期MDT治疗对脊索瘤患者的影响。术前KPS评分也很重要，你必须明白颅底脊索瘤的手术是一个大手术，这对患者来说是个很大的冲击，并且质子射线疗法也会随之而来，所以如果病人在手术前就已经很脆弱，手术的结果通常不是很好。颅颈交界脊索瘤（CCJ）的情况更糟糕，CCJ脊索瘤的治疗比经典的颈椎脊索瘤更为复杂。大家都知道在过去的20年里，经鼻入路变得非常流行，对于脊索瘤来说，这很有意义。这是因为中线的关系，来自于鼻子，这可能是到达头颈结合处的斜坡的最好方法，所以这绝对是一个非常重要的工来治疗这些患者。如果我们看一下我们对颅底脊索瘤的内镜治疗系列病例，我们现在有更多的病例了，我们大概有多个患者接受了鼻内镜手术。有时我们在CCJ脊索瘤治疗中要进行两个阶段的手术，例如，再回顾一下我们的数据，在我们的报道中，68%的患者在来我们这里之前做过手术，鼻内镜手术更难以再次治疗。因为你们都知道，在内窥镜手术中再次手术是很有挑战性的，特别是如果你有需要关闭的脑脊液漏或者没有黏膜瓣。放射治疗也让人很难再次治疗，因为手术的闭合是一个很大的挑战，如果患者在之前接受过放射治疗，即使使用皮瓣也无法总是有效。如果病人以前做过手术，需要切除的部分就会少得多，所以需要转诊中心把病人送到治疗脊索瘤的中心，我认为这对治疗结果很重要。看一下我们的数据，我们可以认为这些脊索瘤患者的脑脊液漏问题并没有得到解决。这是与在鞍池水平关闭颅底缺损完全不同，那里的脑脊液漏率比较低，脊索瘤在斜坡位置的患者的治疗更有挑战性。匹兹堡的研究中，有20%的脑脊液漏，与我们的结果差不多一样。这是一个我们用鼻内镜经鼻入路治疗CCJ脊索瘤的例子，你可以看到肿瘤从两边进入了髁突，这是一个扩散的肿瘤，我们进行了鼻内窥镜。鼻内窥镜切除这些肿瘤组织绝对是一个挑战，你需要大量的软组织及正常组织的切除来暴露肿瘤。你需要钻额外的颅骨髁突，通常你还会造成一些不稳定因素需要进行术后修复。这里，我们就在脊椎动脉前面穿过整个髁突，取出一小块骨头。这个患者的手术切除效果很好，但是颅窝病变的患者术后是很困难的，某种程度是非常脆弱的，我的意思是除切除之外，患者的恢复是很不容易。很显然，患者必须在手术后立即接受康复，因此，内镜下经鼻入路扩大颅颈交界处的手术印记具有重要意义。首先，你要注意到鼻内的病状；其次，我认为有些腭咽功能不全是被低估的，比如鼻音、鼻塞、吞咽障碍，因为我们会以为这些对患者来说是没有必要考虑的。你必须明白质子射线治疗，患者状态会变得更糟，这会使患者的症状在治疗期间和之后变得更严重。所以内窥镜鼻内入路很好，但它也有一些缺点。每次你从侧面入路，都增加了手术对颅神经、外展神经、副神经、对颈内动脉造成损伤的风险，这些在手术中是很难确定的。每次你打开硬脑膜，你就增加了脑脊液漏的风险。那么我们怎样才能降低这些病人的发病率呢？首先，我们需要提高硬脑膜的闭合；闭合仍然是鼻内窥镜手术的一大挑战，我们仍然没有找到很好的解决办法，我认为我们应该尽量降低操作的侵入性，回到内窥镜使用的真正意义上来。要尽量深入检查到角落，避免使用不必要的宽通道，因为如果我们把所有东西都切除到鼻子里，内窥镜的意义何在。我们还需要考虑使用内窥镜的入路选择，这对脊索瘤很有帮助，但肯定不适用于所有的脊索瘤患者。让我们回到经颅入路颅颈联合手术，内窥镜是一种工具，你也可以用它来进入深层区域，看到后面的角落，所以对于硬膜的闭合，我个人采用了各种技术，Multilayer、Gasket-seal，我用过缝合线以及各种各样的产品，对于所有这些闭合的技巧，我都有一些失败的经历，它并不总是奏效。我认为我们在闭合脑脊液漏的问题上遗漏了一些东西，我认为我们没有足够