（理解难度：恶魔级）
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目的：肿瘤侵犯海绵窦(CS)是神经外科的挑战。内窥镜鼻腔入路(EEA)的广泛应用要求从鼻腔角度对海绵窦CS解剖有透彻的了解。在这项研究中，作者的目标是建立一个基于手术解剖学的海绵窦CS分类，并建立其对腺瘤手术的术前计划和术中指导的实用性。
方法：对25具彩色注硅人体头颅标本进行鼻内、经颅海绵窦CS解剖。分析98例经手术证实为海绵窦CS侵犯的垂体腺瘤患者手术前后的MRI表现。
结果：根据海绵窦段颈内动脉与海绵窦腔的空间关系，可将海绵窦腔分为上、后、下、外四个腔室。每个隔室都有明确的边界以及硬脑膜和神经血管的关系。上室与床间韧带和动眼神经有关，后室有外展神经海湾段和垂体下动脉，下室有交感神经和海绵窦段外展神经，外侧室包括所有海绵内颅神经和下外侧干。29例患者为单腔室受累，69例为多腔室受累。侵犯最多的是上室(79例)，其次是后室(64例)、下室(45例)和外侧室(23例)。肿瘤残留率：外侧79%，后部17%，上14%，下11%。
结论：本文提出的基于解剖学的分类是对目前基于影像的分类的补充，可能有助于在术前和术中识别累及的海绵腔室。
垂体和颅底肿瘤合并海绵窦(CS)侵犯是神经外科的挑战。1，3-5，16，17经颅颅底入路通过海绵窦CS的上壁和外侧壁进入海绵窦CS，其中描述了4个不同的三角(上壁为床突三角和动眼神经三角，外侧壁为滑车上三角和滑车下三角)，以便于理解海绵体内的解剖和神经血管结构。4，5，16，17与之形成对应的是，经蝶窦显微镜下的4，5，16，17不同的三角区(上壁为床突三角和动眼神经三角，外侧壁滑车上三角和滑车下三角)以便于理解海绵体内的解剖结构和神经血管结构。4，5，16，17。内窥镜鼻窦入路(EEA)是垂体外科手术的标准，其缺点包括：对海绵窦CS内侧壁的侧视有限，难以切除压迫或侵入海绵窦CS间隙的肿瘤组织。14内窥镜鼻内入路(EEA)开辟了通向包括海绵窦CS在内的腹侧颅底的新途径。内窥镜提供的更宽广的视野使外科医生能够使用内侧到外侧的轨迹直接检查CS的内侧壁和内部。19此外，鼻腔外科解剖学和技术的重大进步也使外科医生能够使用从前到后的轨迹直接进入海绵窦CS。与经颅和经蝶窦显微入路不同，鼻内镜可通过海绵窦CS的内侧壁(鞍区)和/或前壁(蝶窦)进入。同样，先前描述的海绵窦CS三角在经鼻腔处理海绵窦内CS病变时作用有限，以前对海绵窦CS侵犯的放射学分类(10，18)虽然从预后的角度来看是有用的，但对于理解海绵窦CS内不同间隔的外科解剖学没有帮助。在这项研究中，我们提出了一个实用的和手术相关的鼻腔内分类方案，用于海绵窦内颈内动脉(ICA)的海绵窦腔CS的不同分区。本文提出的分类是对Harris和Rhoton()所描述的静脉间隙(“间室”)的部分修正，后者将后上、前下和内侧静脉间隙与颈内动脉相联系。4此外，我们还描述了每个腔室的明显边界以及硬脑膜和神经血管的关系。基于这些发现和我们丰富的手术经验，我们强调了接近这些海绵窦CS间隔区的手术相关技术的细微差别。这一分类方案被回顾性应用于垂体腺瘤患者的放射学评估，并经手术证实为海绵窦CS侵犯，以确定单个或多个腔室的受累模式。因此，我们的目标是建立这种解剖学分类对术前手术计划和术中指导的潜在效用。
方法
解剖学研究
对25个浅防腐、彩色硅注射的人尸头标本进行了解剖。这项研究得到了匹兹堡大学死者研究监督委员会的批准。鼻内窥镜(HopkinsII，直径4mm×18cm长，0°和45°，KarlStorz)固定在高清摄像机上进行鼻内窥镜解剖。头部仰卧放置在解剖台上，梅菲尔德头架被用来保持几乎中立的位置。所有标本均行鼻内窥镜手术(EEA)。6、7行双侧蝶窦扩大切开术，显露蝶窦后壁。切除覆盖在鞍区和鞍旁区域的骨质，以便进入海绵窦CS的内侧壁和前壁。根据颈内动脉与海绵窦腔的空间关系，我们描述了CS的4个分室：上、后、下和外腔室。在每个间隔内彻底检查以下内容：硬脑膜结构和层、脑神经(CNS)和颈内动脉(ICA)分支。在选定的标本中，切除垂体和海绵窦内颈内动脉，以更好地显露和研究海绵窦CS的外侧壁。另外三个头颅在矢状面上用高速电锯一分为二，这样就可以从内侧到外侧依次对海绵窦CS进行逐级解剖和检查。在4~24倍(奥林巴斯OME手术显微镜)下，对所有鼻腔解剖后的头部进行经颅对比入路。采用这种比较方法进行鼻腔内发现的相关性研究。
临床放射学研究
从年1月到年7月，名患者接受了由两名神经外科医生(J.C.F.M.和P.A.G.)进行的垂体腺瘤经鼻蝶内镜下EEA手术。在这些患者中，例根据术中发现有CS侵犯。当未发现内侧壁(或不完整)和/或可见海绵体内结构(静脉室、海绵窦内韧带、海绵窦内颈内动脉外膜，CNS)时，认为存在侵犯。单纯内侧壁受累46例(32%)，其中5例双侧内侧壁受累。这些侵袭性的判断是基于术中仔细的内窥镜观察，而不是基于组织学确认或MRI表现。这组仅侵犯内侧壁的患者被排除在本研究之外，因为肿瘤没有扩展到任何海绵窦CS间隔室。对于其余98名患者，术前MRI检查被用来确定受累的间隔，因为大量的手术笔记不够详细，不足以准确地辨别侵犯的模式。所有病例均进行了充分的术前和术后MRI检查。仔细研究鞍旁T1加权轴位序列、矢状位序列和冠状位序列(厚度分别为1.25mm、3mm和3mm)。这项研究中描述的基于外科解剖学的分类被用来解释海绵窦CS的侵袭模式，即海绵窦CS可能被肿瘤侵袭的间隔腔室。
结果
鞍旁ICA
了解鞍旁颈内动脉的解剖学对于从鼻内角度理解海绵窦CS的解剖是必不可少的。鞍旁颈内动脉分为海绵窦颈内动脉段和床突颈内动脉段。海绵窦颈内动脉从近端到远端的亚段是短垂直段(颈内动脉斜坡旁的延续)、水平段和前膝段。后膝段位于短垂直段和水平亚段之间。床突段颈内动脉是海绵窦颈内动脉出海绵窦时向前的延续。它位于海绵窦CS顶端的床突间隙内，受近端和远端硬脑膜环的限制。它被外侧视神经颈动脉隐窝(或视柱，图1)所限制。当存在中间床突时，标志着海绵窦与颈内动脉床突段的分界，而鞍结节外侧的视神经颈内动脉内侧隐窝正好位于床突段和-床突上颈内动脉过渡的内侧。2，11
图1.ICA各部分的表示。鞍旁颈内动脉分为海绵窦段颈内动脉和床突段颈内动脉(Paraclin)。分段。从近到远的海绵窦内颈内动脉亚段是：短垂直(颈内动脉斜坡旁段的延续)、水平段和前膝段(ant.Genu)。后膝部标志着海绵窦颈内动脉短垂直段和水平段之间的过渡。床突段颈内动脉是海绵窦颈内动脉前膝的延续，位于海绵窦颈内动脉顶端的床突三角内；近环(Prox.)和远环硬脑膜环界定其范围。从尾部到头部的*线界定了颈内动脉斜坡旁段、海绵窦段和颈内动脉床突段的边界。翼管神经(N.)（从外向内，从上向下）在外侧汇到颈内动脉破裂孔处。
水平段Horizontal短垂直段shortvertical远环distalring近环proxring床突段paraclinica海绵窦段cavernousica斜坡旁段paraclivalica翼管神经viaianN破裂孔段lacerumica
海绵窦CS上隔间
边界
海绵窦CS上室位于海绵窦内颈内动脉水平段上方，前膝后方。它受海绵窦CS上、外侧顶面的限制：前外侧的颈内动脉旁腹面(对应于床突三角)和后外侧的动眼神经三角的硬脑膜(图2、3A、3B和4)。
关键结构
动眼神经位于该室的外侧壁，与动眼神经三角或海绵窦CS后顶相联系。这段动眼神经在动眼神经三角的两层硬脑膜之间穿行，因此被定义为硬膜间段，但它也被定义为动眼神经池段，因为脑脊液伴随神经沿着进入这个硬膜间段。13当神经向前移动时，它被合并到海绵窦CS外侧壁的最上端。动眼神经进入颈内动脉外侧壁的入口点正好在颈内动脉前膝的外侧。床间韧带是海绵窦CS上腔顶部的一个关键标志。这条韧带是一条非常清晰的硬膜带，可能会被误认为动眼神经，它从后方延伸到前床突，将床突三角与动眼神经三角分开。床突段颈内动脉位于床间韧带的内侧和前方，动眼神经位于床间韧带的外侧和后方。
外科细微差别
为了探查上腔，切除了覆盖颈内动脉旁和海绵窦CS前壁的骨质。这使得颈内动脉可以侧向移位，以便在该区域内直接进行外科解剖。上腔间隔是通过海绵窦CS的内侧壁进入的，肿瘤侵袭这个间隔通常会破坏内侧壁，使进入更容易。正如Micko等人最近指出的那样，上腔室通常是受压的，没有被侵犯，在这种情况下，CS的内侧壁向外移位，但仍然覆盖了海绵窦ICA和床间韧带。14对于真正侵犯的病例，用吸引头进行温和的内侧向外侧ICA移位，同时使用第二个手术器械切除肿瘤。大部分解剖可以在0°内窥镜下完成，但为了最大限度地显露颈内动脉前膝的背侧，需要使用有角度的内窥镜。只要病变不侵犯并延伸到海绵窦CS的顶端和外侧壁之外，动眼神经的硬脑膜间段就受到保护。动眼神经最脆弱的部分位于颈内动脉前膝的外侧，这是一个从内侧到外侧轨迹都不容易到达的区域。我们的电生理学研究通常显示，在大安培(2MA)下，仅在向后刺激时，CNSIII和IV才有阳性反应，而在小安培(0.5-1mA)时，当在颈内动脉前膝部后面刺激更多时，CNSIII和IV出现阳性反应。这一发现可以用动眼三角的内硬脑膜层随着CNIII向前移动而变薄来解释。床间韧带在手术中被反复识别，并作为动眼神经的标志物(位于韧带的外侧；视频1)。视频1.显示选择性侵犯上(下)室的无功能垂体腺瘤切除的片段。
海绵窦后间隙
边界
CS后室位于海绵窦内颈内动脉短垂直段后、岩斜外侧硬脑膜前方，构成CS的后壁。海绵窦内颈内动脉(后海绵状颈内动脉膝部)的垂直和水平短段之间的过渡标志着上部和后部之间的过渡(图2、3C、3D和5)。
关键结构
脑膜垂体干起源于颈内动脉后膝后壁的这一移行水平。垂体下动脉向鞍底硬脑膜内侧移动，而脑膜背动脉向鞍背硬脑膜后方向下移动。这两条动脉与小脑幕动脉一起，可以与脑膜-垂体干一起发出，也可以作为独立的分支直接从颈内动脉发出。外展神经的海湾（gulfar）段在穿过Dorello管进入海绵窦CS时位于该隔室的最下部，就在颈内动脉的后面。该神经段位于岩尖最内侧上方，其后方与岩蝶韧带或格鲁伯韧带相连。8值得注意的是，当外展神经进入海绵窦CS时，它位于岩下窦和岩上窦与基底静脉丛的交汇处(或间隙)。一旦神经进入海绵窦CS，就没有任何硬脑膜层保护它。
外科细微差别
海绵窦内颈内动脉垂直短段后的手术入路需要广泛的骨切除，以显露颈内动脉的前壁和颈内动脉进入海绵窦的入口。这个入口点对应于岩斜旁ICA的终点。跟随鞍底(通常是扩大的鞍底)，从内侧向外侧钻，直到辨认出颈动脉入口。为了进入海绵窦段颈内动脉的后方，需要对颈内动脉的短垂直亚段和颈内动脉后膝部进行温和的外侧活动。这可能需要凝固和横切垂体下动脉以安全地向后间隙推进。短垂直颈内动脉段是定位外展神经的最佳标志，这取决于肿瘤扩张的程度。电刺激将确认颈内动脉后面这个隔室底部上有外展神经的存在。岩下和岩上窦静脉出血分别见于外展神经后面和上方，其治疗需要仔细的止血技术，以防止过度填塞或不必要的凝血造成神经损伤(视频2)。视频2.摘除复发性无功能垂体腺瘤，选择性侵犯后(和下)海绵窦隔室。
海绵窦下隔室
边界
颈内动脉下段位于颈内动脉水平段和前膝亚段下方，短垂直段前方。这个隔室的前壁是海绵窦CS的前壁。它从侧面延续到外侧隔室(图2、图3D、图3F和图6)。
关键结构
交感神经或神经丛位于颈内动脉周围，从短垂直颈内动脉段到颈内动脉水平段。外展神经远端海绵窦段位于颈内动脉水平亚段的下侧，在其下侧与外侧之间。交感神经位于外展神经的内侧，呈倾斜轨迹，从颈内动脉表面向上与外展神经在颈内动脉外侧汇合，外展神经在此段的轨迹与水平段颈内动脉几乎平行。
手术细微差别
采用经翼突入路，保留翼管神经，蝶窦外侧隐窝广泛开放，充分进入蝶窦外侧壁。9，12，15下腔手术需要切除覆盖海绵窦CS前壁的骨质。向外侧延伸至海绵窦内颈内动脉，直至外侧硬脑膜皱襞，标志着颅中窝硬脑膜与鞍旁硬脑膜之间的交界区，并可通过辨认上颌神经进入圆孔而变得容易。这一识别使得硬脑膜开口可以向外侧延伸，位于前膝和颈内动脉水平部下方，并在颈内动脉短垂直亚段前面。肿瘤占据了颈内动脉短垂直部和海绵窦CS前壁硬脑膜之间的空间，使得这个硬脑膜开口是可行的。术中使用多普勒超声设备在打开硬脑膜前确定颈内动脉的轨迹是非常有价值的。这种硬脑膜切开是用尖端钝的直角刀进行的。在这个隔室中遇到的第一根神经是交感神经，它位于外展神经的内侧。在这个隔室中的电刺激将有助于识别与颈内动脉水平部相平行的外侧、下部的外展神经，并使其与交感神经区分开来(视频3)。视频3.显示侵犯下腔(和外侧腔)的大型无功能垂体腺瘤切除的片段。
海绵窦外侧位隔室
界限
海绵窦外侧区隔室位于颈内动脉前膝部和水平部亚段的外侧。这个隔室的上限是由覆盖视柱下表面的颈内动脉近端硬脑膜环形成的。上颌支柱将眶上裂与圆孔分开，并与上颌神经V2隆起一起标出眶上裂外侧间隙的下限。在视柱和上颌支柱的前缘，颅神经系统进入眶上裂并离开海绵窦CS(图2和图7)。
关键结构
这个小室包括第三和第四颅神经系统，以及三叉神经的第一分支，它们位于海绵窦CS的外侧壁。如上所述，外展神经的远端海绵窦段位于下室和外侧室的交界处。下外侧干的动脉分支(从水平海绵窦内颈内动脉下表面发出)可在该区域从内侧向外侧分布，沿海绵窦CS的外侧壁分布。
外科细微差别
直接手术进入该间隔仅在特定情况下进行，以避免颅神经CN损伤的风险。手术入路需要充分显露颈内动脉前膝部、床突段颈内动脉和海绵窦CS的前壁，直到眶上裂。视柱和上颌支柱分别是上颌神经暴露程度的理想标志。硬脑膜在颈内动脉前膝部切开，从下筋膜开始，用钝尖直角刀向前上方推进。上方，当硬脑膜环与前床突相遇形成床突间隙时，硬脑膜与颈内动脉粘连。多普勒设备的使用和精确的神经导航使颈内动脉的精确测绘成为可能。在颈内动脉外侧壁的前膝/水平颈内动脉和颅神经之间需要建立一条手术走廊。这通常是由肿瘤侵袭造成的，肿瘤侵袭将颈内动脉与海绵窦外侧壁的颅神经分开。外展神经是个例外，因为它不在窦壁中运行，可能嵌在肿瘤内，尽管它可以靠侧壁侧向移位，这有助于肿瘤切除。要移动(从外侧到内侧)海绵窦段颈内动脉和床突旁颈内动脉，近侧环的外侧(在床突旁颈内动脉和视柱下部之间延伸)需要部分切开。在开发这条外侧走廊时，会遇到下外侧干的动脉分支，因此需要仔细的凝固和分割。在电刺激的辅助下，可以仔细切除海绵窦内颈内动脉和颅神经之间的肿瘤，以识别动眼神经、滑车神经，特别是外展神经。不幸的是，外侧室肿瘤通常累及CS的外侧壁，在这种情况下，如果没有颅神经CN损伤，完全切除是不可行的(视频4)。视频4.显示侵犯外侧室和(下)室的大型无功能垂体腺瘤继续切除的片段。
图2.左矢状面(内侧切面)显示的CS间隔相对于颈内动脉各节段的位置。上隔室(Sup.