震颤和抽搐均是临床常见的神经系统症状，震颤是一种节律性、交替性摆动动作，由肌肉收缩与松弛的重复性动作造成，抽搐指的是一种快速的、重复的、阵挛性的或强直性的、不自主运动冲动。两者在某些情况下容易混淆，尤其是在就诊时无症状，而旁观者描述又不准确的情况下可能会误导医师的诊断思路，对疾病的诊断带来困难，现分享一中脑梗死后Holmes震颤误诊为卒中后癫痫病例。
临床资料患者，男性，74岁，（代诉）因“左侧肢体抖动3天”入院；
2月前患者因右侧中脑梗死住院治疗，遗留有右侧眼睑下垂及左侧偏瘫。有高血压病、糖尿病史多年。此次入院3天前出现左侧肢体抖动，持续时间十余分钟至半小时不等，发作时无意识丧失，门诊拟“卒中后癫痫”收入。PE：神志嗜睡，言语欠清，对答欠切题，右侧眼睑下垂，两侧瞳孔等大，直径2.5mm，右眼对光反射消失，左眼对光反射灵敏，右眼内收、上视、下视受限，左眼球运动正常，左侧口角低，伸舌不偏，左侧肢体肌张力低下，肌力2级，右侧肢体肌张力、肌力正常，左侧巴氏征（+）。入院后完善颅脑MRI示右侧大脑脚陈旧性梗死，睡眠脑电图未见明显癫痫波，依据临床症状诊断考虑“卒中后癫痫部分运动性发作”，予以德巴金抗癫痫治疗，患者于住院期间多次出现左上肢幅度较大且不规则，类似于摆手样动作，可累及左下肢，结合患者肢体震颤临床表现及中脑陈旧性病变，考虑不排除有Holmes震颤可能，予以“美多芭”口服后症状未再出现。
临床诊断：Holmes震颤；脑梗死后遗症；高血压病；糖尿病。
2月前颅脑MRI：急性右侧大脑脚梗死
此次住院复查颅脑MRI右侧大脑脚陈旧性梗死
讨论Holmes震颤也称红核震颤和中脑震颤，临床特征主要表现为静止性、姿势性和意向性震颤，通常在近端和远端低频(＜5Hz)节律性肌肉收缩中出现，可伴有其他神经系统定位体征，病因一般为脑干红核附近的获得性损伤，卒中、肿瘤、脑血管畸形、颅脑创伤、多发性硬化、感染等均可导致，其中卒中最为常见，常在原发疾病4周-2月后发生，发病机制尚不明确，目前认为是小脑一红核一丘脑通路，黑质一纹状体通路受损，通过正电子发射体层摄影可显示患者同侧壳核和尾状核18F-多巴摄取减少，因此内科治疗药物以多巴制剂为主，内科治疗无效或效果不佳，可行脑深部刺激术（DBS术）。而卒中同样是引起癫痫的常见原因，并且发作类型以单纯部分性发作最常见，但卒中病灶多位于皮质区，尤其额颞顶叶皮质区受累较多。
该患者于中脑梗死2个月后出现左侧肢体静止性震颤，震颤频率低、幅度大且不规则，发作持续时间长，发作时无癫痫患者可见的呼吸抑制，无紫绀，脑电图未捕捉到癫痫波，抗癫痫药效果不明显以及颅内梗死灶非卒中后癫痫常见的皮质区，同时伴有左侧偏瘫、右侧动眼神经麻痹等中脑受累体征，临床诊断应考虑Holmes震颤可能，经补充多巴制剂后症状得到改善。
该病例误诊的原因有：①患者家属对症状描述不准确。②患者2月前卒中病史误导临床医师轻易诊断卒中后癫痫。③临床医师对震颤及抽搐概念混淆，对Holmes震颤认识不足。
总之，对于脑干、小脑及丘脑病变，尤其是脑血管病变后出现的对侧肢体低频、静止性、姿势性和意向性震颤应考虑有Holmes震颤可能，避免误诊及漏诊。
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编辑：斜杠青年
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