周围神经损伤修复困难、致残严重
是当今临床医疗面临的挑战之一
周围神经损伤不论经过非手术治疗
还是手术治疗
正确地进行康复治疗
都是加速神经再生、
恢复功能的有效方法
图文编辑▏仁芯
来源▏霁康传媒
周围神经概述
周围神经系统包括脊神经根组成的脊神经和脑干腹外侧发出的脑神经，但不包括嗅神经和视神经。脊神经共有31对，是由感觉、运动及交感神经组成的混合神经。脊神经的前、后根汇合出椎间孔后，即接受交感神经支。由神经根分出的后支支配椎旁肌肉及头、颈、躯干后面的皮肤。C1-4神经的前支构成颈丛；C5-8及T1的前支构成臂丛；L1-3神经前支及L4神经前支的一部分构成腰丛；L4神经前支的一部分、L5及骶神经的前支构成骶神经丛。
周围神经是传导中枢和躯体各组织间信号的装置。临床上周围神经损伤极为常见，可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。
▲外周围神经结构
影响周围神经修复效果的因素
01神经损伤的性质与程度
◎致伤暴力越强，伤情越复杂，神经修复的效果越差。交通事故、房屋倒塌，或重物打击致肢体神经受到严重的牵拉、挤压、扭转或撕裂，甚至有皮肤撕脱、挫伤、缺损等，神经恢复的难度较大。
◎单纯切割伤，神经损伤小，伤口清洁，没有感染和皮肤缺损的神经损伤，修复效果较好。
◎不完全性神经损伤一般都会有一定程度的恢复。
02
年龄
◎儿童处于生长期，新陈代谢旺盛，各类组织的生长均较快，同时儿童肢体短，神经生长的距离也短，到达靶器官的时间也较快。
◎老年人细胞与组织的生长、代谢缓慢，代偿适应能力较弱，局部血管硬化，肢体固定后肌肉很快菱缩等，都对神经损伤修复的效果有影响。
03
神经损伤的平面
◎越是接近神经根部的神经损伤，越容易引起神经细胞坏死，神经功能恢复较差。尤其是远端运动与感觉的恢复更差。
◎神经根部的神经损伤离远端的靶器官很远，神经生长缓慢，需要较长时间方能长到肢体远端，此时肌肉和感觉末梢萎缩甚至纤维化、消失，难以恢复满意功能。比如臂丛神经损伤修复的效果一般都差于上肢其他部位的神经损伤。
04
损伤与修复间隔的时间
◎神经损伤后应力争早期修复，既争取时间，又可减少靶器官的萎缩程度，可获得满意的效果。间隔时间越长，恢复效果越差。
05
神经缺损的长度和缝合时的张力
◎周围神经在肢体有一定的松弛度。神经缺损不多时，适当游离两端后，可以无张力缝合。
◎若神经缺损较多，游离两端后虽能勉强缝合，但张力较大，就会影响局部血供和神经的生长。此种情况可行游离神经移植手术。
◎游离神经移植物的长短，也会影响疗效，移植神经越长，疗效越差。
周围神经损伤的治疗
周围神经损伤的治疗主要包括非手术治疗(保守治疗、药物治疗、中医传统疗法)和手术治疗。
保守治疗主要用于神经部分损伤或者神经损伤的早期。手术治疗则用于神经完全损伤或者非手术治疗无效、效果不满意的患者。药物治疗是神经损伤后全程治疗的组成部分，可以促进神经功能恢复，提高、改善神经损伤治疗的效果。
非手术治疗
01药物治疗
◎减轻局部炎症及水肿的药物：急性期可采用非甾体抗炎药减轻局部炎性反应及疼痛，使用脱水药(甘露醇等)消除水肿，或采用局部封闭减轻或者改善水肿及疼痛。
◎神经营养药物：维生素B族为最常用的神经营养药物，包括维生素B、维生素B6、维生素B12及甲钴胺等。甲钴胺(甲基型维生素B12)比维生素B12更容易进人神经元细胞器，通过提供甲基促进卵磷脂合成，加快雪旺细胞代谢，有利于髓鞘形成，促进神经功能修复。
◎神经营养因子：周围神经损伤后瓦勒变性过程中，雪旺细胞分泌内源性神经营养因子，以促进轴突再生和髓鞘形成。然而，由于神经损伤后轴突连续性被破坏，神经营养物质总量不足，难以支持轴突再生修复过程。因此，外源性神经营养因子的补充可提供轴突再生、修复部位高浓度的神经营养物质，有利于神经功能恢复。
02
中医传统疗法
◎针灸治疗：以受损局部取穴为主，远端取穴为辅的原则，根据辨证论治进行局部针刺。针刺尤其是低频电针能促进周围神经损伤的恢复，改善失神经肌肉微循环障碍，促进静脉回流，防止肌肉内有害物质堆积，可以成为失神经肌萎缩的有效恢复手段。
◎推拿治疗：推拿治疗通过局部软组织放松，改善局部血循环，减轻神经压迫，改善功能。
◎小针刀治疗：局部小针刀治疗已被证明可减轻软组织粘连，促进神经功能恢复。
◎穴位注射：局部穴位神经营养药物(如甲钴胺等)注射也可促进神经功能修复。
手术治疗
01手术适应证
◎开放性神经损伤：如切割伤、弹道伤、手术损伤、骨折端挫压、刺伤，或者严重牵拉伤导致神经断裂，不可能自行恢复者，应及早行神经探查术。对于严重污染的开放性损伤或火器伤，待伤口愈合后1~2个月进行神经探查、修复。◎闭合性神经损伤：经2~3个月的观察未能达到预期恢复的目标。一般从神经损伤后2周开始，按每天生长1毫米的进度，计算神经应生长到的部位和判断相应功能的恢复。可以通过肌力测试、痛觉平面、神经干叩击试验(Tinel征)等进行临床评估。◎采用非手术治疗的神经损伤：观察神经功能恢复到一定程度后，持续2~3个月不再继续好转，肢体主要功能仍未恢复，亦可行神经探查、修复手术。◎神经损伤的平面较高：如臂丛损伤、坐骨神经等，神经再生到达靶器官需较长时间，只要神经恢复不完善，可以考虑提早探查神经，以免因观察时间过长影响手术效果。◎手术神经修复或者神经移植后:预定生长的时间内未达到恢复的目标，临床上Tinel征持续停留在神经修复部位，也应行神经探查、松解手术。
神经损伤确诊后应尽早行显微手术治疗，手术越早，效果越好。通常外科手术的最佳时机是损伤6个月以内。
02
手术方法
主要包括神经松解、减压术，神经缝合术，神经移植术，神经移位术等。
周围神经损伤的康复方法
无论是否进行手术治疗，康复治疗均贯穿于周围神经损伤治疗的始终。康复治疗的目的在于消除或减轻疼痛；预防与处理各种并发症，防止肌肉菱缩，增强肌力，缓解肌肉、肌腱挛缩、关节僵直等问题；恢复运动和感觉功能并最终恢复患者的生活和工作能力。
01物理因子治疗
◎早期应用高频电疗可减轻局部炎症、水肿，促进神经再生；低中频电疗能通过刺激肌肉收缩达到消肿、保持肌肉收缩力和恢复神经再支配的作用。
◎超声波作用于局部可促进局部血液循环、提高组织代谢、软化瘢痕组织，消除局部水肿，预防组织粘连及神经压迫，促进神经再生。
◎早期局部伤口可予以紫外线治疗或原光束激光治疗。后期可采用红外线治疗，以改善局部血循环，防治关节僵硬。
◎热疗法可以增加受损部位血供，促进炎症消散，降低肌肉痉挛，改善软组织僵硬程度和关节活动度。
◎冷疗通过刺激受损部位血管收缩达到控制水肿，减少炎症渗出，从而减轻疼痛。
02
运动疗法
依据患者肌力评定级别，采用不同的运动训练方法。
◎早期(肌力0~1级)：受累肢体各关节应进行全范围、各轴向的被动运动，每天至少1~2次，以保持受累关节正常活动范围。
◎恢复期(肌力2~3级)：可采用助力运动，或采用减重下被动-主动运动，促进肌肉力量恢复。
◎当肌力在3级以上时：可进行渐进抗阻运动，恢复肌力。
◎若关节已经有僵硬挛缩等情况，可给予关节松动手法治疗和局部软组织放松手法治疗等，改善关节活动度。还可选择神经松动技术进行粘连神经松解。
运动训练应循序渐进，避免过度训练。病人自我训练以不影响第2天治疗为原则。
03
感觉再训练
对上肢、手部神经损伤，特别是手部感觉，包括触觉、痛觉、温度觉、两点觉及实体感觉障碍时，可以有计划地接触各种刺激来加以训练。
训练分为3个步骤进行。
◎Step1：嘱患者睁眼，看着刺激物刺激皮肤，同时刺激健康的相应区域，让患者比较体验。
◎Step2：嘱患者先睁眼，看着刺激物刺激皮肤，然后闭眼，继续刺激皮肤，使患者比较体验。或闭眼进行刺激，然后睁眼继续同样刺激，使患者回忆比较。
◎Step3：嘱患者闭眼同时刺激患侧与健侧手部，让患者比较体验。如此反复进行训练，一日数次，感觉有进步时刺激的强度逐渐减弱。
04
作业疗法
依据患者功能障碍情况进行个体化治疗，重建感觉及精细活动能力。包括感觉重建训练、本体感觉反馈训练、实体感觉训练、精细活动能力训练及重返工作岗位训练等。
05
心理康复
心理康复主要针对患者的心理评定结果(常见有抑郁和焦虑状态等)进行医学宣教、心理咨询、心理疏导等治疗。尽可能发挥患者的主观能动性，积极参与、配合康复治疗。
06
辅助器具
神经损伤早期，针对局部肿胀，可给予弹性绷带、肩吊带、三角巾、夹板及石膏托等固定、支持、保护。若受累肢体的功能不能完全恢复或完全不能恢复，应视患者的具体功能障碍情况积极进行评估、设计和配置辅助器具，进行代偿性功能训练。
07
高压氧治疗
高压氧治疗是神经康复的手段之一。其作用为促进神经再生、抑制神经元调亡、减少神经内瘢痕的形成和减轻周围神经受损部位的水肿等，从而加快受损神经的恢复。
以上内容摘编自↓
《运动损伤康复治疗学》
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