病例简介
57岁男性患者，突发头痛头晕伴肢体活动不利3小时。查体：Ｔ:35.5℃，Ｐ：71次/分，Ｒ：20次/分，BP：/mmHg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，言语不利，伸舌左偏，吞咽无呛咳，四肢肌力不高，右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌力4-级，右侧巴彬斯基征（-），左侧巴彬斯基征（+）。Glasgow分级：E：4分，V：5分，M：6分。颅脑、胸部CT：脑干区脑出血，双肺气肿；双肺下叶胸膜下斑片影，考虑坠积效应。年4月20日20:30，入院颅脑CT
年4月20日20:30，入院胸部CT
入院处理
1.冬眠1号及镇痛，镇静。2.床头抬高10-15度。3.合理降压，保护胃黏膜，抗生素预防感染等对症支持治疗。4.入院4小时复查CT：脑干出血未增多，肺底渗出较前增多。5.血压维持在/70mmHg左右，监护室随时评估神志、瞳孔变化。6.12小时内复查2次颅脑、胸部CT，根据CT及神志反应评估病情。7.完善血常规，肝肾功，心肌酶，N-端脑利纳钛前体(BNP)检查。冬眠1号及镇痛、镇静
部分化验检查
年4月21日00:30，入院后4小时复查颅脑CT
年4月21日00:30，入院后4小时复查胸部CT
年4月21日08:00，入院后10小时复查颅脑CT
年4月21日08:00，入院后10小时复查胸部CT
年4月22日16:00，患者病情突然加重。1.患者意识改变，嗜睡状态。2.体温37.2℃，呼吸20次/分，心率75次/分，氧饱和80左右，吸痰见血红色痰液，听诊双肺明显湿罗音。3.查血感染指标稍高。4.查CT：脑干出血同前，双肺大片状高密度影。5.试应用呋塞米10mg，症状可减轻。6.紧急气管切开术。年4月22日16:00，处理
年4月22日16:00，颅脑CT
年4月22日16:00，胸部CT
年4月22日16:00，部分化验结果
年4月22日20:00，气管切开后部分处理
年4月24日08:00，复查颅脑CT
年4月24日08:00，复查胸部CT未再加重
年4月29日08:00，复查胸部CT：明显减轻，转出监护室
部分血气分析检查结果：逐步好转
痰培养结果：结合患者情况考虑非致病菌
部分化验检查：白细胞再次升高考虑激素原因
部分化验检查：超敏及降钙素原提示感染不重
生命体征变化：出量没算不显性失水
治疗体会
一、气道管理：1.最好立即气管切开，可暂时气管插管，患者前3-5小时内出现类似于咯血样痰液，量多；第1天为洗肉水样痰液，较多；第2、3天痰恢复正常；第4天开始咳大量痰痂，持续约2天，开始红褐色，然后*褐色，量非常多，出现过一次吸痰可堵塞四个吸痰管现象；第6天后呼吸基本平稳，正常咳痰。2.有限度呼吸机支持，结合患者自身情况，急性期过了之后症状很快减轻，减少呼吸机相关并发症。3.常规雾化排痰。二、负平衡：每日负-ml液体，连续5天，可每日呋塞米20-40mg，间断应用。三、激素：我们认为肯定有效，先是mg甲泼尼龙琥珀酸纳冲击，然后20mg地塞米松入液，每两日减5mg，一共8天，没有经验，没有资料，各位教授、主任有没有更好建议？四、床头近30度，有时甚至心衰体位，端坐卧位。五、抗生素、白蛋白、血浆等应用。六、患者来院时，治疗前两天症状非常轻微，突然发病，目前发病原因不明确，只能说脑干出血有自身特性，各位教授、主任认为有可能原因？精彩点评
感谢医院团队带来的一例精彩病例报道。神经外科重症除了急重症脑损伤的急性期专科救治外，其相关并发症的救治也是很重要的一个方面。作者救治一个脑干出血，保守治疗过程监测到患者并发肺水肿，通过建立气道、机械通气、利尿、激素、抗感染达到治疗目标。治疗过程中的几个问题值得探讨下：1.神经外科疾病并发神经源性肺水肿在原发损伤后急性期多见，该病例发病后第2天出现肺水肿，除了考虑神经源性的因素外，需排除心源性因素，发病后如果进一步实施血流动力学监测和超声可以鉴别，提示对于神经重症早期的血流动力学管理非常重要，个人觉得该病例入院后持续的液体正平衡可能是导致肺水肿的重要危险因素，另外患者有吸入也是一个危险因素。该病例脑干出血，入院后虽然意识障碍不严重，但存在脑干和颅神经功能障碍，存在吞咽功能障碍，应该早期建立气道。2.肺水肿出现后的治疗原则和措施到位，有关激素的使用具体方案目前尚无定论，如果考虑神经源性肺水肿，激素替代并一定剂量的冲击，然后序贯是常用的治疗方法，但具体剂量目前尚无定论。一般甲强龙mg冲击后用氢考、强的松替代，一般不建议用长效的地米。3.另外该患者的早期管理中，部分措施值得商榷，比如说镇痛镇静，目的目标是什么？需要镇痛镇静时，为什么要用冬眠治疗呢？带来的可能就是血流动力学不稳定的高危因素。4.神经外科重症救治过程难免会出现各种并发症，更重要的是预防和早期诊断和治疗，但有些并发症可能是神经重症管理理念或细节的不当导致的，应该尽可能减少或避免。医院神经外科创伤重症组主任为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。投稿邮箱：shenwaizixun.