脊髓损伤ASIA神经功能评定介绍
脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）以后患者的神经功能状况会出现不同的变化。对SCI患者及时进行神经功能检查，既可正确了解患者SCI的性质和程度，又对制定正确的治疗方案和推测预后具有重要的指导意义。统一的神经功能评定标准作为临床及科研人员之间正确的交流手段十分重要，因此，理想的评定标准应该是统一、精确、容易操作的，并且有明确的评分标准来判断治疗前、后出现的神经功能的变化，否则将影响疗效及研究结果的可靠性［1-3］。
标准的神经功能评定表的确立和使用
1神经功能评定表的建立过程多年来用神经学检查及分级标准描述ACI程度的方法很多，常见的有：①Frankel分级，由Frankel等［4］于年发表，因其对SCI程度的观察缺乏敏感性，对感觉和括约肌功能状况的表达不详细已被弃用；②Bracken分级，是Bracken等［5］在年提出的一种SCI神经分级标准，方法比较复杂，也不便于患者在卧位时使用；③Sunnybrook分级，是Tator等［6］于年提出的一种SCI分级方法，亦缺乏对直肠和膀胱功能的检查，Davis等［7］检验其可靠性时发现，此方法对行走能力和膀胱功能的评定不敏感；④Botsford分级，是Botsford等［8］与年推荐的一种合并运动、感觉直肠和膀胱功能检查的评分系统，目前尚未被推荐使用；⑤NASCIS(thenationalacutespinalcordinjurystudy，～)标准，是在美国NASCIS研究中使用的一种SCI评分系统［9，10］，它包括运动和感觉评分，同样缺乏对直肠和膀胱功能的检查；⑥美国脊柱损伤协会（AericanSpinalInjuryAssociation，ASIA）标准，由ASIA年在Frankel分级基础上制定，并经多次修订而成。
2ASIA标准的发展过程当前使用的ASIA神经功能评定的国际标准是由ASIA于年修订并发布的第5版《脊髓损伤神经学分类国际标准》手册［11］。年，美国脊髓损伤学会第一次发表了SCI的神经学检查分级，其中采纳了Frankel评分［4］。此后经过多次修改。年的修订包括使用关键感觉区的概念来定义感觉平面，使用肌力分级来判断不完全性SCI的运动平面并确定Frankel分级，重新定义损伤带为感觉及运动的部分保留带［12］。年又提出了新的ASIA标准，制定了ASIA损伤分级并取代了原来的Frankel分级［13］。年修订了ASIA损伤分级，明确了区分运动不完全性损伤（C和D级）的关键肌的数量［14］。年进一步作了三处修改：第一，重新定义运动不完全性损伤的患者必须是感觉不完全性损伤，且保留有肛门括约肌自主收缩，或者SCI运动平面以下三个节段以上残存有运动功能；第二，部分保留带(zoneofpartialpreservation，ZPP)是指神经平面以下有部分感觉运动功能存在的节段范围，应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录；第三，删除了FIM标准［2，15］。年再版［16］。
3ASIA标准的评定内容及方法ASIA关于SCI的神经学检查包括神经损伤水平、感觉损伤平面（右侧和左侧）、运动损伤平面（右侧和左侧）感觉评分（针刺和轻触）、运动评分、部分保留带以及ASIA残损分级。
㈠感觉功能评定1.感觉评分：感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节的关键点（表1）。每个皮节感觉检查项目包括右侧针刺觉和轻触觉、左侧针刺觉和轻触觉。并按3个等级分别评分，0分表示缺失，1分表示障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏），2分标志正常，NT表示无法检查。每种感觉一侧最高分为56分，左右两侧共分。两种感觉得分之和最高达分。注意：针刺觉检查时常用一次性安全针，轻触觉检查时用棉花。表1中*指位于锁骨中线上的关键点。
2.感觉平面的确定：感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低节段。根据上述感觉皮节的评分确定感觉平面。
㈡运动功能评定1.运动评分：运动功能的必查项目为检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌（表2）。选择这些肌肉
表1两侧感觉关键点的检查部位及评分
右侧评分
神经节段
检查部位
左侧评分
C2
枕骨粗隆
C3
锁骨上窝
C4
肩锁关节的顶部
C5
肘前窝的外侧面
C6
拇指近节背侧皮肤
C7
中指近节背侧皮肤
C8
小指近节背侧皮肤
T1
肘前窝的内侧面
T2
腋窝的顶部
T3
第3肋间*
T4
第4肋间(乳腺)*
T5
第5肋间（在T4~T6的中点）*
T6
第6肋间（剑突水平）*
T7
第7肋间（在T6~T8的中点）*
T8
第8肋间（在T6~T10的中点）*
T9
第9肋间（在T8~T10的中点）*
T10
第10肋间(脐)*
T11
第11肋间（在T10~T12的中点）*
T12
腹股沟韧带中点
L1
T12与L2的1／2处
L2
大腿前中部
L3
股骨内髁
L4
内踝
L5
足背第3跖趾关节
S1
足跟外侧
S2
腘窝中点
S3
坐骨结节
S4-5
肛门周围（作为1个平面）
表2两侧运动关键肌及评分
右侧评分
神经节段
关键肌
左侧评分
C5
肘屈肌（肱二头肌、肱肌）
C6
腕伸肌（桡侧伸腕长和短肌）
C7
肘伸肌（肱三头肌）
C8
中指指屈肌
T1
小指外展肌
L2
髋屈肌（髂腰肌）
L3
膝伸肌（股四头肌）
L4
踝背伸肌（胫前肌）
L5
趾长伸肌（拇长伸肌）
S1
踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）
是因为它们与相应节段的神经支配相一致，并且便于临床做仰卧位检查（脊髓损伤时其它体位常常禁忌）。检查顺序为从上而下。评定标准采用手法肌力检查（manualmuscletesting，MMT）测定肌力，得分与测得的肌力级别相同，从0～5分不等，NT表示无法检查。每侧得分最高为50分，共分。
2.运动平面的确定：运动平面指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。由于邻近节段对同一肌肉的重叠支配，如果某一阶段支配的关键肌肉肌力在3级，而下一肌节的关键肌肌力为0级，上一个肌解关键肌肌力基本正常，则可判断损伤平面在该节段。对于那些临床应用手法肌力检查法无法检查的肌节，如C1～C4、T2～L1及S2～S5，运动平面可参考感觉平面来确定。如果这些阶段的感觉是正常的，则认为该阶段的运动功能正常；如果感觉有损害，则认为运动功能亦有损害。
㈢神经损伤水平的确定神经损伤水平是指身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。脊髓损伤平面的确定是通过对两侧感觉平面和运动平面的检查来确定的，方法如上述。
㈣部分保留带的评定用于完全性脊髓损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌解保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录。例如，如果右侧感觉平面是C5，C5～C8存在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分保留带。
㈤完全性或不完全性损伤的确定完全性损伤指最低骶段（S4～S5）的感觉和运动功能完全消失。不完全性损伤指在神经平面以下包括最低骶段（S4～S5）保留部分感觉或运动。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉，当检查者手指在患者直肠壁上施加压力时，患者需说出是否能感觉到触摸或压力。如果存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全损伤。骶部运动功能检查是通过肛门指检感受肛门外括约肌是否有收缩。如果肛门括约肌存在自主收缩，则患者的运动损伤为不完全性。记录方法为感觉或运动存在或缺失。
㈥脊髓损伤程度评定根据ASIA损伤分级来判定SCI程度。损伤分级（表3）以最低骶节（S4～S5）有无残留功能为准。当一个患者被分级为C或D级时，他／她必须是不完全性损害，即在骶段S4～S5区域有感觉或运动功能保留。此外，该患者必须具备以下两点之一：①肛门括约肌有自主收缩；②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。
表3ASIA损伤分级
分级
损伤程度
临床表现
A
完全性损伤
在骶段S4～S5区域无任何感觉和运动功能保留
B
不完全性损伤
损伤平面以下包括S4～S5存在感觉功能，但无运动功能
C
不完全性损伤
损伤平面以下运动功能存在，且≥50％的关键肌肌力＜3级
D
不完全性损伤
损伤平面以下运动功能存在，且≥50％的关键肌肌力≥3级
E
正常
感觉和运动功能正常
ASIA标准与功能评定标准
在临床研究和医疗康复中，应该使用一个神经学检查和分级标准和一个功能结果评定标准来完成对SCI患者在急性期和恢复期的病情描述和疗效评价。ASIA标准主要用于对SCI患者进行系列的神经病学检查并进行神经学分类和损伤程度的分类，而功能评定侧重于对损伤后期患者的日常生活活动能力和伤残程度的评定，常用的方法有功能独立性评测（FunctionalIndependenceMeasure，FIM）、修订的Barthel指数（MBI）和四肢瘫功能指数（QuadriplegiaIndexofFunction，QIF）［17-19］。ASIA标准制定委员会认为FIM是一个很好的功能障碍评测方法，但尚无足够的文献证明FIM优于其他的评测表［11］。目前很多国家在对评测表进行检验以提高其可信性及有效性［20，21］，寻找一个共同认可的功能评估系统，以便制定一个独立的功能评定标准。
ASIA损伤分级对步行能力的预测研究
有关SCI后患者的行走能力的判断，国内外学者运用ASIA标准进行了相关的研究［22-27］。王方永等［22］采用ASIA标准检查SCI患者的神经功能，同时观察其行走能力水平（表4）［23］。通过比较伤后1个月时的检查结果和伤后12个月时的步行能力，比较标准中哪些项目可以用来估计SCI患者伤后1年的步行能力。结果发现，在损伤分级相同的情况下，截瘫患者步行能力的恢复优于四肢瘫患者；神经平面基本一致的情况下，伤后1个月时损伤分级越高的患者，伤后1年时的步行能力越好。
Waters等［24，25］研究发现76％（54例中的41例）的不完全性截瘫患者最终达到了社区步行，其中38例1年达到，3例2年达到，损伤分级B～D级的不完全性损伤患者最终的步行能力未发现有明显差异，表明ASIA评分与步行能力有很强的关联。
Crozier等［26］还发现，脊髓损伤B级的患者，如果损伤平面以下存在针刺觉，则其步行能力的预后优于平面以下仅存在轻触觉的患者。他们对SCI后72h的患者进行检查，发现保留针刺觉的患者中有89％恢复了步行能力，，而仅保留轻触觉（没有针刺觉）的患者只有11％恢复了行走功能。
Burns等［27］着重研究了运动不完全性四肢瘫患者的行走功能恢复情况。发现50岁以下ASIA残损分级为C级的患者，有91％（33例中的30例）的人恢复了步行能力；而50岁以上的同类患者步行能力恢复率为42％（31例中的13例）.
脊髓损伤后神经功能评定的展望
作为评定SCI水平及严重程度的国际标准ASIA，在预测神经和功能恢复等方面还需要与其他的功能评定表相结合，才能够全面反映SCI患者在急性期和恢复期两种状态时的情况。而且目前常用的FIM、MBI、QIF等功能评估表在使用方面都存在着局限性，缺乏一个国际公认的功能结果评估系统。另外，已有大量的实验研究利用放射学（如MBI）和神经电生理学检测（如神经传导研究、H－反射和F波、躯体感觉诱发电位、运动诱发电位和交感神经皮肤反应）等来帮助或补充诊断及预后评测［28-31］。相信在不久的将来，一个完整的有关SCI的神经学分类检查、放射学检查、神经电生理学检查及功能评估系统将建立起来并得到不断完善。
表4行走能力水平
级别
级别名称
具体要求
4级
社区步行
能在社区内独立进行活动。符合以下4个条件：①能独立进行ADL；②能上下楼梯；③终日穿戴矫形器能耐受；④能一次性行走m左右
3级
家庭步行
能在家里进行独立活动。符合以下3个条件：①能独立进行ADL；②能上下楼梯；③终日穿戴矫形器能耐受
2级
训练步行
只能在特定环境里行走：在外人帮助以及使用KFO、拐杖等辅助支具的情况下，在双杠内或平地上可以作短暂的步行训练者。不能达到社区步行的4个条件
1级
不能行走
完全依靠轮椅进行的移动
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