本期话题：神经系统创伤的诊治
1.介绍外伤会导致伤残，引起巨大的经济损失，其中神经系统损损伤包括颅脑外伤(TBI）和脊髓损伤（SCI)。神经系统损伤会留有后遗症，给患者今后的生活、工作带来不便。
2.颅脑外伤（TBI）总论中枢神经系统非常脆弱，容易受损，这和他的一些独特的结构、代谢特征密切相关。
中枢神经系统有以下特点：
1.中枢神经系统代谢率高；
2.中枢神经系统对代谢底物要求较高，但是代谢底物储存又不足。
3.脑血流具有自我调节功能，脑灌注压在一定范围变化的时候，脑血流保持恒定，脑氧耗与之匹配。但是当合并脑损伤的时候，这种自我调节功能受损。
4.脑脊液的循环障碍会引起脑积水，导致颅内压的急剧升高。需要注意的是，后颅窝的顺应性更差，更容易出现严重问题。
5.剪切力会导致脑组织出现形变，会产生血管和神经元的损伤。
6.中枢神经系统修复能力有效，主要依靠未损伤神经细胞进行功能代偿。
脑灌注压是神经损伤后管理的核心，其计算公式是:CPP=MAP-ICP-CVP，目前CVP很少被计算在内。脑灌注压在50-mmhg之间的时候，脑血流保持不变（需要注意的是，高血压患者曲线右移）。
受伤以后，脑血流有以下特征性变化：
1.受伤刚开始的时候，脑血流减少，脑血流自我调节功能受限，这个时候非常容易出现脑缺血。在受伤早期，维持合适的脑灌注压非常重要。
2.缺血会导致离子泵功能衰竭和持续的细胞水肿。这种细胞水肿和血肿一起，共同造成了早期的颅内压升高。
3.受伤12—24小时之后，脑血流开始增加，产生一种相对的高灌注状态。这种脑血流增加是这个时间段导致颅内压进一步升高的因素。
4.48小时之后，血脑屏障完整性降低，引起血管性水肿，进一步增加了颅内压。
以上病理变化在不同人群上有所不同，而且可以在任何时间内同时出现。对这些变化熟练掌握有助于指导治疗、判断预后。
3.TBI的初始评估和复苏对于颅脑外伤患者来说，避免脑灌注压下降是最基础的。缺氧和低血压（收缩压＜90mmhg）是脑外伤患者死亡的独立危险因素，必须要避免。
患者的受伤机制会对疾病有一定的指示作用，提示患者可能出现的脑出血类型。
必须要同时检查是否合并其他部位的损伤。大出血可以导致失血性休克，胸部外伤会导致低氧血症，这两者都必须要极力避免。
对于脑外伤患者来说，要避免低血压，不能使用限制性液体复苏。
可以通过格拉斯哥评分对患者进行初步的昏迷判定。轻度昏迷:GCS13–15分，中度昏迷:GCS9–12，重度昏迷:GCS≤8。
格拉斯哥昏迷评分同时受到低血压、缺氧、酒精、贫血等诸多因素影响。仔细的查体来发现神经功能的缺失非常重要，瞳孔异常会有很强的提示作用，有时候肢体活动情况也可以判定神经损伤程度和类型。
神经损伤的患者气道自洁能力下降，同时呼吸驱动力也会减弱，气管插管的可能性增加。如果存在低氧风险，不要犹豫，及时插管。插管之后机械通气方便镇静镇痛，这能够降低脑氧耗，同时也方便控制二氧化碳分压。在插管过程中，除非能够证实颈椎没有损伤，否则都要当作患者合并有颈椎有损伤，插管过程中要注意保护颈椎。
插管所用的麻醉药物可以根据个人习惯选择，但是需要注意要积极避免麻醉过程中的低血压，避免颅内低灌注引起继发性损伤。可以使用阿片类药物和镇静药物一起来避免循环波动。芬太尼(3μg/kg)和氯胺酮(2mg/kg)经常被联合使用。丙泊酚，依托咪酯，硫喷妥钠，也可以用来麻醉。氯胺酮血流动力学稳定，具有神经保护作用。插管过程中可以使用肌松药，比如琥珀酰胆碱(1–1.5mg/kg)或者罗库溴铵(1mg/kg)。
一旦插管，患者体格检查评估就受限，及时的复查CT很有必要，甚至是全身ct检查，CT检查可以减少普通平片的检查。外伤的患者也应该排除脊髓神经的损伤。这类病人都应该妥善固定，轴向翻身，直到明确没有合并脊髓损伤。需要知道的是，CT看骨质损伤比较清晰，但是韧带损伤和神经损伤可能会在CT上无法显示出来。长时间的制动会带来一些损伤比如皮肤问题等，在CT结果出来之后，如果没有问题，可以解除制动，但是如果后期发现和损伤不符合的肢体感觉运动障碍，就需要再次制动，并且完善磁共振检查。
4.ICU如何管理TBI损伤目前已经有如何管理神经创伤病人的指南，核心的内容就是避免继发性的损伤，这就要求优化氧输送，保证脑灌注，控制颅内压，减少氧消耗。
初始治疗可以有以下目标:
1.ICP＜20mmHg；
2.CPP60–70mmHg；
3.如果没有测量颅内压和脑灌注压，维持MAP80mmHg以上；
4.SpO2≥97%,；
5.PaO2≥11kPa（82.5mmhg）
6.PaCO24.5–5.0kPa（33.75-37.5mmhg）
7.体温≤37.0oC
8.血糖6–10mmol/L。
研究表明，神经系统创伤的患者在专科ICU可以得到更好的恢复，这是因为监测手段可以更多，相对专一的治疗强度更大。
5.神经系统的监测对于神经损伤的患者来说，持续的有创动脉压力监测和中心静脉压力监测是基础的。鉴于外伤可能会牵扯到颈椎，中心静脉导管推荐放置在锁骨下。进一步的监测包括ICP、CPP和脑氧输送监测。有创的监测比如颅内压监测需要放置监测导管，可以引起出血和感染，在以下情况可以考虑使用:1.昏迷评分＜9分而且CT不正常，有病灶。2.昏迷评分＜9分但是CT正常，这时候如果年龄＞40岁、双侧或者单侧受伤、收缩压＜90mmHg。
颅内压监测可以通过放置脑室外引流导管或者脑内探头来实现。脑室外引流探头放置在脑室当中，可以同时进行脑室外引流和颅内压监测。脑内探头可以放置在硬膜下或者脑实质内，操作要比脑室外引流方便。导管可以从右侧额部放置，影响较小。
颅内压监测并不能反应脑氧代谢情况。从颈内静脉放置导管，可以回收颅脑回流血液，监测其饱和度能够反应一侧大脑半球氧摄取情况。颈内静脉球部饱和度低于50%预后不良，提示脑氧摄取过多、脑氧输送相对不足。但是这种技术只能提供一侧大脑半球情况，而且抽血时候会混合颅外血管，敏感性和特异性低，目前用的不多了。
脑氧探头可以和颅内压探头一起放置，能够用来监测脑组织的氧分压(PbO2)，数值＜10mmHg提示脑缺血。探头位置非常重要，如果放在受损伤部位周围，可以用来监测高危部位氧情况，但是通常很难放置在这些部位，一般都是放在正常脑组织内。放置在损伤部位的探头得到的数据没有价值。
微透析颅内导管是一个双层同心圆导管，可以放置在脑内，通过渗透作用，来监测脑组织的一些代谢产物，比如乳酸、丙酮酸、葡萄糖。乳酸和丙酮酸的比例超过25提示潜在的缺血。脑组织葡萄糖＜0.5mmol/L会引起皮层功能障碍，也提示中枢代谢率持续增高（CMRO2增加)。
红外线光谱系统(NIRS)可以无创性的监测脑组织氧耗，但是有误差。
6.颅内压和脑灌注压颅内压持续＞20mmHg会带来不良预后，需要处理。
对于所有的脑外伤患者来说，应当使用液体复苏或者血管活性方法来维持脑灌注压力在60–70mmHg之间。
抬高床头（除非合并脊髓损伤，有明确禁忌症)，避免静脉引流不畅，导致脑血管回流不畅，静脉压力增高。在固定气管插管或者气管切开导管的时候，避免绳子太紧。避免使用高PEEP影响静脉。
脑外伤的病人可以使用镇静镇痛药物，比如丙泊酚和芬太尼。一些情况下甚至可以使用肌松药物，用来避免咳嗽和呕吐，因为突然的呛咳和呕吐可以引起颅内压突然升高。
二氧化碳分压能够影响脑血管收缩舒张性能，在颅内压控制中有一定作用。二氧化碳分压过低能够降低颅内压，但是也会减少脑血流，引起脑缺血，应当避免二氧化碳分压＜33.74mmHg（编者的话：老外的这个教材！！！）。
持续颅内压升高需要紧急控制，要是知道的是，控制颅内压的策略需要逐步实施。如果效果不显著，需要去复查头颅ct，明确是否有再次出血、脑积水、脑室扩大等因素。无症状性癫痫也可以引起颅内压升高。
有一些手术方式可以降低颅内压。脑室外引流可以用来降低颅内压。如果血肿占位效应明显，需要及时去除。脑外伤患者不应当常规使用类固醇，因为它能增加死亡率。
7.高渗透压疗法高渗透压疗法可以将细胞内的水分脱离出来，减少脑内容量，从而起到降低颅内压的作用。
通常使用的是甘露醇（20%;0.25–1g/kg)，它可以降低红细胞和内皮细胞体积，增加微血流。但是甘露醇渗透性治疗的基础是完整的血脑屏障。而且甘露醇有渗透性利尿的作用，对于容量不足的患者来说，可以引起低血容量状态，会影响全身组织整体灌注。
高渗盐水没有甘露醇的缺点，可以使用2mL/kgof5%的高渗透盐水，但是要避免血钠水平超过mmol/L，血渗透压超过mOsm/L。
8.液体、喂养和血糖要避免低渗透性或者含有糖水的液体，因为他们能够加重脑水肿。可以使用等渗盐水和明胶。脑外伤病人使用白蛋白会有一定副作用。出血引起的低血容量需要输血。
脑外伤的病人很容易出现钠代谢紊乱。轻度升高的血钠很常见，而且有一定的帮助。但是垂体功能障碍可以引起尿崩症，这时候血钠会迅速上升，并且引起低血容量。这时候治疗需要补液和使用去氨加压素。需要避免血钠纠正过快，引起脑损伤。
低钠血症也很常见，这很危险，可以加剧脑水肿。两个最常见的病因就是SIADH和CSWS，但这两者的鉴别很困难。对于诊断不明确的低钠血症，可以在一个小时治疗初始阶段限制液体，监测血钠变化，限制液体可以引起低血容量，需要注意避免。可以使用高渗透盐水来补充钠离子，但是要避免血钠上升速度超过0.5mmol/L/h，避免脱髓鞘病变。ADH激动剂可以作为二线用药。氟氢可的松可以用来治疗脑耗盐综合征。
低血糖和高血糖对脑细胞均有害处，要严格控制血糖在6–10mmol/L之间。如果能够监测脑局部葡萄糖浓度，可以依据监测结果调整血糖目标。
脑外伤的病人营养需求高，需要尽早的进行肠内营养。但是外伤之后胃动力不足，可以出现胃潴留，可以使用胃肠道动力药物促进胃肠动力。
9.体温疗法难以控制的颅内压升高可以使用低温疗法，将体温控制在33℃左右。低温治疗会带来感染和代谢紊乱等并发症。低于35℃的时候，丙泊酚的代谢速度减慢，容易引起丙泊酚堆积，这时候可以选择苯二氮卓类来替代，比如咪达唑仑。低温治疗过程中需要注意，诱导低体温要迅速，复温一定要缓慢。在整个过程中要注意控制寒颤，可以使用肌松剂。
10、其他救治策略如果颅内压持续难以控制，可以使用硫喷妥钠来抑制脑组织代谢，控制颅内压。去骨瓣减压术是一个可以选择的手术方式。
11.颅内压和脑灌注压管理流程图（阶梯性管理）12.脊髓损伤创伤性脊髓损伤很少见，但是脊髓损伤的后果可以非常严重，并且留有永久的后遗症。在受伤初始时间，脊髓损伤可能会被漏诊。同脑外伤一样，脊髓损伤的救治也是需要保证灌注、避免继发性损伤、提供适宜的底物。即便是高位脊髓损伤患者后期也可以有很好的生活质量。
胸腰椎稳定性涉及到脊柱的前中后部位，其中，爆炸性骨折最不稳定，楔型骨折最为稳定。脊柱损伤之后就可能会引起神经损伤。可以通过神经损伤平面、完全损伤、不完全损伤等词语来描述神经损伤。脊髓完全损伤很少能恢复，脊髓部分损伤有可能恢复，但是时间长，可长发一年。研究发现，脊髓压迫之后24小时内手术治疗效果比24小时之后要好一些。同时有研究发现，类固醇有助于脊髓损伤，但是有潜在感染风险，目前在英国不推荐使用。
13.神经创伤的呼吸问题颈1、2损伤可以引起呼吸麻痹，需要立即气管插管。
颈3-5的损伤可以影响膈肌功能，可能需要终生机械通气。
C8以下损伤可以引起肋间肌肉功能障碍，可以通过代偿来完成呼吸。
胸腰椎的损伤可以导致腹部肌肉的损伤，引起呼气功能不全和咳嗽障碍。
如果病人有以下情况，需要尽早机械通气：
1.低氧血症
2.呼吸性酸中*
3.气道保护能力丧失
4.肺活量下降。
14.神经创伤的心脏问题脊髓损伤会引起交感神经系统异常，引起血压升高和心律失常。患者的后负荷会增加，导致左心衰，甚至出现心内膜下的心肌梗死，这种变化持续时间短，随后而来的是神经元性休克，引起血管扩张，血管阻力下降，导致静脉回流减少。
T1–T4以及以上部位损伤可以引起窦性心动过缓。
这些因素综合起来，会导致患者心输出量下降，血压下降，但是器官灌注不足，需要紧急救治。治疗首先选择液体复苏，无效的时候加用血管活性药物。对于脊髓损伤，前几日最好维持平均动脉压85mmHg以上。在治疗期间，需要排查是否有其他部位损伤。
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