作者：邓天阁 周宏志 胡开进 秦瑞峰
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神经损伤原因及分级概述
临床上可能导致周围神经损伤的原因包括：机械性损伤（挤压、牵拉、撕裂、切割等）、物理性损伤（冷、热、电、放射线、激光等）、化学性损伤（有*物质沾染神经造成的损伤，如砷剂、乙醇、青霉素及溴化钙等）。目前通用的神经损伤程度分级主要为桑德兰（Sunderland）分类方法（表1）。
神经损伤的预后与其损伤程度相关，临床上常用的感觉功能评定标准为改良的英国医学研究委员会标准（表2）。
用棉花絮或小薄棉花片卷成毛笔状由麻木区向正常区轻划皮肤，当患者刚感觉到棉花触及时，用标记笔在皮肤做一标记，然后相隔5cm左右进行相同的检查。将皮肤标记点用线相连，即可标出触觉消失区。触觉减退区边界常不明确，当棉片或棉絮触及皮肤时患者常述的感觉是“好像隔着一层东西似的”。常需与正常的触觉进行比较，才能判断触觉是否减退。
包括静态两点辨别觉和动态两点辨别觉。
静态两点辨别觉：临床上最常用的方法是用两脚规进行检查（图）。嘱患者闭眼后用两脚规的两针端同时接触其皮肤，首先让患者感觉是一点触及，然后逐步分开两脚规两针端的距离，反复轻触皮肤直到患者感觉到是两点为止，最后用直尺测量两针端间的距离。动态两点辨别觉：用一般的回形针像静态两点辨别觉检查一样弯成两点，手指撑开，回形针沿皮肤或黏膜从近中侧向远中侧运动刺激，两点距离先调为5~8mm，在患者迅速回答出一点或是两点后再调整其针刺的两点距离心。
图 两点辨别觉示意图
痛觉
最常用的检查方法是普通针尖针刺法，即用针尖针刺皮肤测定痛觉正常、减退、消失、过敏，检查工具是大头针。
检查时应先在正常皮肤处进行针刺，让患者体会刺痛感，然后再在患处进行检查。检查者手指握住大头针下部，针尖露出指端2～3mm以控制深度和力度，由麻木区向正常皮肤区刺诊，在刚刚感觉到刺痛时，做皮肤标记。
有可疑时，可用大头针的钝头刺诊进行鉴别。痛觉消失区的边界和范围常十分明确，可刻画出确切的痛觉消失区。
一般而言，因拔牙等创伤导致神经损伤的病例，具有S2以上感觉功能表明神经连续性保存，感觉减退或感觉异常多在短期内可以完全恢复；而如果出现S0级别的感觉障碍，应早期做电生理检查及影像学检查，确定神经是否离断或被严重压迫，并对症确定进一步治疗方案。
通常包括手术治疗和非手术治疗。非手术治疗主要针对闭合性损伤，神经连续性保存且可自行恢复的情况，治疗方法主要为激素、神经营养药物或生物制剂局部和全身应用，辅以理疗和神经肌肉功能训练；手术治疗主要针对开放性损伤，神经严重撕裂或完全断裂、神经受到硬软组织严重压迫等情况，此时神经功能不能恢复或仅能部分恢复。
拔牙导致周围神经支配区域感觉异常大多数为闭合性损伤的结果，其感觉减退或异常等症状为暂时性的，约在半年内可恢复。但必须要做详细的检查和诊断，并根据术中所见情况，确切判定神经损伤的类型，排除神经切断、牙根移位或骨折压迫等情况。
首先安抚患者，向其解释清楚感觉异常是正常的治疗并发症，大部分是暂时的、可逆的，会逐渐消失而恢复正常神经功能，但需要2个月或更长时间，建议患者注意保护感觉减退区域组织，如避免刺激性食物、减慢进食咀嚼避免咬唇等，定期复诊，复诊时检查感觉异常的区域和程度的变化。
对于感觉异常较为明显的患者，建议配合以下方法对其进行治疗。
神经营养药物包括B类维生素治疗：即维生素Bmg、Bmg和B.5mg3种维生素混在1ml生理盐水溶液中，每日肌注1次，10~14天为一个疗程，间断使用。也可口服维生素B1、B2、B6、B12等治疗，B1、B2、B6按照l：1：1服用，一般每日30～mg，B12一般每日0.05～0.20mg，治疗神经疾患可以酌情增量。谷维素每次10～30mg，每日3次。
也可口服甲钴胺片，每次0.5g，每日3次，本药如果服用1个月无效则不建议继续使用。FK是一种免疫抑制剂，对神经有营养作用，神经损伤后一般建议每天应用0.5～2.0mg。另外，神经生长因子等生物制剂对外周神经恢复有较好的疗效，如腺苷三磷酸（ATP）、胞磷胆碱、神经节苷酯、成纤维细胞生长因子（b-FGF）、神经生长因子（NGF）等。
激素类药物治疗激素类药物如地塞米松，具有很好的早期抗过敏、抗炎、减轻水肿作用，可加快神经损伤的恢复，与神经营养药物联合用药效果会更好，一般剂量静脉注射每次2～20mg，静脉滴注时应以5%葡萄糖稀释，用药时间一般l周左右，使用剂量较大时注意阶段性减量停药。
高压氧治疗高压氧能够增加组织内氧含量，从而促进损伤神经的修复。
局部理疗局部理疗包括低强度激光、电刺激理疗、磁疗法等。
中医疗法中医疗法包括针灸、中医中药治疗等。
感觉再训练感觉再训练是指在神经损伤后忽视或掩盖不良感觉的方法，以减轻神经损伤后的不良感觉。
对于有明确神经挤压或神经撕裂、切断等严重损伤的病例，需进行手术治疗。手术治疗主要通过显微神经外科，包括神经吻合、神经移植、神经松解等手术（图）。
图 神经吻合示意图
心理和精神疾病患者神经感觉异常
具有焦虑、应激等社会心理问题的患者偶有神经支配区域感觉异常。
另外，癔病（分离障碍）也可引起周围神经的感觉障碍，可因某些精神因素受到创伤、刺激而急剧发病，患者多具有情感的强烈性和多变性、高度暗示性、高度自我显示性、丰富的幻想性等性格特点，可出现某些部位（如面部、头部、肢体等）感觉过敏、感觉减退或消失。这种感觉障碍的范围以手套、袜套型为最常见，但又和神经分布不一致，且范围不恒定，易受暗示而变化。
癔病可与躯体疾患并存，且有癔病的患者常对自己的周围神经病变夸大描述，临床上应仔细询问病史，了解其疾病发生、发展原因及过程，进行仔细反复的体征检查及其他辅助检查进行鉴别。
同样，抑郁症也属于心理和精神方面的疾病，又称抑郁障碍。抑郁症以显著而持久的心境低落为主要特征，是心理障碍的主要类型，情绪可从闷闷不乐到悲痛欲绝、自卑抑郁，甚至悲观厌世，也可出现感觉迟钝或麻木等症状，严重者可出现幻觉、妄想等精神病症状，并可反复发作。
建议对于癔病和抑郁症患者咨询心理医生并给予其心理治疗。
本文摘编自《中国实用口腔科杂志》年9月第7卷第9期
作者简介
秦瑞峰，医学博士、副教授、副主任医师。现工作于医院口腔外科。在牙槽外科，尤其是各类复杂牙拔除方面积累了丰富经验。获国家实用新型专利2项，发表论文50余篇，其中SCI收录论文9篇。主持省攻关课题l项，参加国家、*队和省部级课题9项。主编专著1部，参编专著8部。
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