冻伤(frostbite)即冷损伤(coldinjury),是低温作用于机体的局部或全身引起的损伤。低温强度和作用时间，空气湿度和风速与冻伤的轻重程度密切相关。慢性疾病、营养不良、饥饿、疲劳、年老、神志不清、痴呆、醉酒、休克和创伤等是冻伤的易患因素。
临床特点
冻伤按损伤范围可分为全身性冻伤(冻僵)和局部性冻伤(局部冻伤、冻疮、战壕足与浸泡足),按损伤性质可分为非冻结性冻伤和冻结性冻伤。
(一)非冻结性冻伤
非冻结性冻伤是长时间暴露于0~10°C的低温潮湿环境造成的局部损伤，而不发生冻结性病理改变，包括冻疮、战壕足及浸泡足。临床表现为局部红肿,可出现水疱，去除水疱上的表皮可见创面发红。有渗液。并发感染时可形成糜烂或溃疡。受冻局部可渐次出现皮肤发红、苍白、发凉，皮肤或肢端刺痛，皮肤僵硬、麻木感觉丧失。冻疮常发生在手、足部或者耳廓，易复发。
(二)冻结性冻伤
冻结性冻伤是身体局部或全部短时间暴露于极低气温,或较长时间暴露于冰点以下低温造成的组织损伤。
1.局部冻伤常发生在鼻耳、颜面、手和足等暴露部位。患处温度低、皮肤苍白、麻木、刺痛。局部冻伤可分为反应前期，反应期及反应后期。
(1)反应前期(前驱期):系指冻伤后到复温融化前的阶段，主要临床表现有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。由于局部处于冻结状态，其损伤范围和程度往往难以判定。
()反应期(炎症期):为复温融化和复温融化后的阶段。冻伤损伤范围、程度随复温后逐渐明显。其临床表现见表11-1:
(3)反应后期(恢复期):系指I、II度冻伤愈合后，和III度冻伤坏死组织脱落后.肉芽创面形成的阶段。可出现:①冻伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感;②对冷敏感，寒冷季节皮肤出现苍白或青紫;③痛觉敏感，肢体不能持重等。这些表现系由于交感神经或周围神经损伤后功能紊乱所引起。
.冻僵冻僵(frozenstif)表现为低体温(hypothermia).易发生在冷水或冰水中淹溺。临床表现如下:
(1)神经系统:体温在34°C时可出现健忘症.低于3°C，时触觉.痛觉丧失.而后意识丧失，瞳孔扩大或缩小。
()循环系统:体温下降后,血液内水分由血管内移至组织间隙，血液浓缩,黏度增加，0°C时半数以上的外围小血管血流停止.肺循环及外周阻力加大，19°C时冠状动脉血流量为正常的5%,心输出量减少,心率减慢，出现传导阻滞，可发生心室颤动。
(3)呼吸系统:呼吸中怄受抑制、呼吸变浅、变慢，9°C时呼吸比正常次数减少50%，呼吸抑制后进一步加重缺氧、酸中*及循环衰竭。
(4)肾脏功能:由于肾血管痉挛,肾血流量减少,肾小球滤过率下降。体温7°C时,肾血流量减少一半以上,肾小球滤过率减少1/3。如果持续时间过久，导致代谢性酸中*、氮质血症及急性肾衰竭。
生命体征评估
1.评估冻伤原因冻伤类型、冻伤持续时间、开始施救时间。
.评估低体温程度，复温效果。
3.评估意识、脉搏、呼吸、血压，及时判断心脏骤停，并观察复苏效果。
4.检测心电图改变、血气分析、血常规及凝血功能等。
诊断与鉴别诊断
1.了解病史了解受冻、受湿冷史、保暖情况,以及是否有诱因,即可确定冻伤的诊断，并判断冻伤类型与严重程度。注意患者出现低体温前是否伴有药物过量、滥用酒精或外伤。伴高血钾者需排除挤压伤和溶血。
.中心体温测量临床上以接近中心体温的部位测量。肺动脉测温最准确,但较常用直肠、膀胱、鼓膜、食管测温。
急救处理
(一)冻僵
1.迅速恢复冻伤者中心体温,防止并发症。
.迅速将冻伤者移人温暖环境,脱掉衣服、鞋袜,采取全身保暖措施。给盖棉被或毛毯,用热水袋,水壶加热(注意不要直接放在皮肤上,用垫子,衣服或毯子隔开，以防烫伤)放腋下及腹股沟,有条件用电毯包裹躯体,红外线和短波透热等,也可用温水,将冻伤者浸入40~4°C温浴盆中,水温自34-35°C开始,5~10分钟后提高水温到4°C,待肛温升到34°C,有了规则的呼吸和心跳时，停止加温。如患者意识存在,可给予温热饮料或小量酒，静脉滴注加温10%葡萄糖，有助于改善循环。
3.除体表复温外,也可采用中心复温法,尤其是那些严重冻僵的伤员。可采用体外循环血液加温和腹膜透析。医院都能进行，可用加温到49~54°C的透析液悬挂在3~4尺(1尺=1/3米)高度，通过在43°C水浴中保温的导管,灌入腹腔内,进行腹膜透析,每次约0-30分钟,可连续透析5-6次。每小时可使肛温升高.9~3.6°C，有助于改善心、肾功能。
4.采用对器官功能监护和支持等综合措施,注意处理低血容量，低血糖、应激性溃疡，胰腺坏死、心肌梗死、脑血管意外、深部静脉血栓形成、肺不张、肺水肿、肺炎等并发症。
(二)局部冻伤
1.治疗原则①迅速脱离寒冷环境，防止继续受冻;②抓紧时间尽早快速复温;③局部涂敷冻伤膏;④改善局部微循环;⑤抗休克,抗感染和保暖;⑥应用内服活血化瘀等类药物;⑦II、III度冻伤未能分清者按III度冻伤治疗;⑧冻伤的手术处理,应尽量减少伤残,最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。
.快速复温伤员脱离寒冷环境后,如有条件,应立即进行温水快速复温,复温后在充分保暖的条件下后送。如无快速复温条件，应尽早后送,后送途中应注意保暖,防止外伤到达医疗单位后应立即进行温水快速复温,特别对救治仍处于冻结状态的II、III度冻伤，复温是效果显著的关键措施。
复温方法:将冻肢浸泡在4°C温水中，至冻区皮肤转红,尤其是指(趾)甲床潮红，组织变软为止时间不宜过长。对于颜面冻伤，可用4°C的温水浸湿巾,进行局部热败在无温水的条件下,可将冻肢置于自身或救护者的温暖体部.如腋下、腹部或胸部,以达复温的目的。救治时严禁火烤、雪搓、冷水浸泡或猛力捶打冻伤部。
3.改善局部微循环III度冻伤初期可应用低分子右旋糖酐,静脉滴注,逐日给药~ml,维持7~10天，以降低血液黏稠度，改善微循环。必要时也可采用抗凝剂(如肝素)或血管扩张剂(罌粟碱、苄胺唑啉)。
4.局部处理
(1)局部用药:复温后局部立即涂敷冻伤外用药膏,可适当涂厚些,指(趾)间均需涂敷,并以无菌敷料包扎.每日换药1~次，面积小的I、II度冻伤,可不包扎，但注意保暖。
()水疱处理:应在无菌条件下抽出水疱液.如果水疱较大,也可低位切口引流。
(3)感染创面和坏死痂皮处理:感染创面应及时引流,防止痂下积脓，对坏死痂皮应及时蚕食脱痂。
(4)及时清除坏死痂皮:肉芽创面新鲜后尽早植皮,消灭创面。早期皮肤坏死形成干痂后,对于深部组织生活能力情况.往往不易判断，有时看来肢端已经坏死，但脱痂后露出肉芽创面(表明深部组织未坏死),经植皮后痊愈，因此,对冻伤后截肢应取慎重态度，一般认其自行分离脱落，尽量保留有活力的组织,必要时可进行动脉造影,以了解肢端血液循环情况。
5.预防感染严重冻伤应口服或注射抗菌素:常规进行破伤风预防注射。
(三)非冻结性冻伤
可在局部涂冻疮膏。局部用药应涂厚，每日数次温敷创面。并根据创面情况每日换药,用无菌纱布包扎。
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