基本概念
脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）是指因各种原因所引起的脊髓结构和功能损伤，造成损伤平面以下运动、感觉或自主神经功能障碍。
神经源性膀胱是一类由于控制膀胱的神经系统病变导致膀胱和(或)尿道功能障碍，进而引起尿潴留或尿失禁的疾病总称。
神经源性膀胱的危害
患者膀胱储尿、排尿功能紊乱，如在早期未能及时适当的治疗，会损害患者的尿道，导致肾积水，泌尿系感染，甚至发展为肾功能衰竭，危及患者生命。到目前为止，还没有理想的药物和有效的治疗措施，使脊髓神经再生，因此，SCI后排尿困难一直困扰着患者及家属，严重影响其生活质量。
今天就由梁东升大夫将我科临床中对脊髓损伤后神经源性膀胱的处置原则及常用治疗方法简介如下：
处置原则
神经源性膀胱患者的处置原则是通过临床干预确保患者储尿和排尿期膀胱内压力低于40cmH2O，以防因膀胱内压力过高导致膀胱输尿管反流，进而降低神经源性膀胱患者泌尿系结石、尿路感染、肾积水所致肾损伤及肾衰竭的风险。
脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南提出，留置尿管可短期选用，作为早期的急救措施。脊髓损伤后期，排除泌尿系统实质性脏器损伤后，待患者生命体征平稳，即可于院内行无菌间歇性导尿，这种临床干预方式已成为治疗神经源性膀胱功能障碍的“金标准”。
一、膀胱功能训练
行为训练
定时排尿或提示性排尿：在指定的时间进行排尿，如餐前30min、晨起或睡前，养成定时排尿的习惯。
延时排尿：日间排尿频次从每1~2h排尿1次，逐渐增加到每3~4h排尿1次，夜间排尿2~3次。
意识排尿：每次排尿前或间歇性导尿前5min，护士指导患者投入全部感觉，全身放松，想象自己排尿，然后由陪同人员接尿或放尿。
肛门牵张技术：对盆底肌痉挛的患者，排尿前先牵张肛门，使盆底肌放松，再采用屏气法排空膀胱。
盆底肌肉训练
指导患者卧床，自主意识下进行盆底肌舒、张收缩锻炼。
方法如下：先进行收缩盆底肌训练，深吸气时收缩肌肉保持3s，呼气时放松，反复训练10次后再练习阴道、尿道收缩，以产生盆底肌上提的感觉，一组连续练习5min，每天练习3组。
膀胱容量训练
随着神经源性膀胱护理技术的开展，治疗的首要方式为膀胱容量与压力测定，以此来测定膀胱容量和残余尿量，指导患者间歇性导尿频次，改善患者对排尿的控制能力。有研究发现针对SCI导致神经源性膀胱患者，采用膀胱容量与压力测定来指导膀胱功能训练后，膀胱容量逐渐改善，残余尿量明显减少。
二、导尿术
留置尿管
是对脊髓损伤急性期患者常用的处理方法，可以及时引出尿液，防止膀胱过度充盈，改善膀胱壁血液循环，但长期留置尿管易导致尿路感染、结石、尿道损伤等并发症的发生。
耻骨上膀胱造瘘
发展中国家治疗尿潴留和尿失禁的重要方法，急性期短期使用安全。适用于继发神经源性膀胱所致的尿潴留、尿道异常、尿失禁等患者。耻骨上膀胱造瘘安全性高，虽可有效降低因长期导尿带来的尿道感染、尿道损伤等并发症，减少护理工作量，保持女性会阴部的隐私和相对清洁，又能满足部分患者保留性功能的需求，但会带来一定的创伤。
间歇导尿
患者待全身情况稳定后，排除泌尿系统实质性脏器损伤，即可施行间歇导尿，选择合适导尿管12～14号，粗细适度且表面光滑，为患者插入尿管时要充分润滑尿管，严格无菌操作，动作轻柔，缓慢插入导尿管，避免损伤尿道黏膜；每隔4～6h导尿一次，若患者恢复自主排尿功能，根据患者残余尿量的监测情况，制定间歇导尿的时间表，当残余尿量ml时，导尿4次/d；若残余尿量介于～ml时，则导尿3次/d；当残余尿量介于～ml时，导尿2次/d；当残余尿量ml，每天导尿1次；当残余尿量80ml时，可允许患者自行排尿。
推荐患者高热量、富含维生素的食物，要求患者根据个性化饮水计划按时按量饮水，制定“每日饮水计划表”，饮用水包括温度不超过40℃的白开水、汤、果汁及稀饭等。有研究表明，按饮水计划补液可促进患者膀胱定时充盈，规律扩张膀胱，加速恢复膀胱功能，促使排尿储尿反射重新建立。计划性饮水是间歇导尿前的准备工作及进行间歇导尿期间必须遵从的原则。
三、神经电刺激
经皮电刺激
主要用于以尿频尿急以及急迫性尿失禁为主要表现的膀胱过度活跃患者。
盆底肌电刺激
经肛门或阴道置入电极后，以低频间歇式电流刺激盆底肌肉群，从而兴奋脊髓神经并形成操作性条件反射，改善机体膀胱功能状态，是一种无创的治疗方法。
阴部神经电刺激
阴部神经源于骶丛神经，支配生殖器、尿道、直肠和盆底的感觉和运动神经分支。当膀胱容积降低时，局部电流刺激下，阴部神经的传入支产生神经冲动，致使膀胱逼尿肌去极化舒张；当膀胱容积升高时，局部电流刺激使骨盆神经产生神经冲动，收缩膀胱。
四、中医康复疗法
针刺疗法
有临床研究证明针刺可改善神经源性膀胱患者尿道括约肌等部位的微循环，有效减少残余尿量，降低膀胱压力，降低细菌感染，同时予以患者间歇性导尿，明显改善患者尿潴留、尿失禁等临床症状。
电针疗法
电针治疗具有促进气血循环、疏通经络，改善组织营养的作用，具有针刺和电刺激的双重作用。有大量临床观察，认为电针刺激八髎穴、中级、关元、三阴交、肾俞穴等能够调节膀胱经的气血，增强膀胱逼尿肌和括约肌肌力与舒张功能，对SCI后神经源性膀胱治疗效果明显。
艾灸法
艾灸法具有操作方便、经济、患者痛苦小等特点。有研究显示艾灸能有效地强化患者膀胱储尿和排尿功能，改善膀胱逼尿肌和尿道括约肌舒缩，协助受损神经建立微循环，促进病变部位新陈代谢，从而促进排尿功能恢复。
科室名称：医院神经脊柱病区
科室