成像
影像学检查主要用于确定更复杂闭合机制神经损伤患者的损伤程度。例如，计算机断层扫描脊髓造影和磁共振成像等成像技术可提供神经根撕脱伤模式的进一步证实。额外的X光片，如显示肩胛骨切迹水平创伤的肩片，可能提供局部创伤的信息，由于损伤区域广泛，近端转移到肩胛上神经无效。其他的平片，如胸部X光片，可能被用来评估诸如肋骨骨折或膈肌功能不全的病理学，这可能会使使用肋间神经和膈神经作为供体神经变得不那么适口，尽管前者值得商榷。电诊断试验
电诊断测试，由经验丰富的人进行，可以是一个有用的辅助手段，身体检查的一系列评估神经再支配闭合性神经损伤。肌电图记录肌肉纤维的电活动，在休息和活动时，通过将针头插入肌肉进行测试。失去神经支配的肌肉在穿针时会显示出纤维颤动和正锐波；然而，直到损伤后大约4周，这些发现才是可靠的。最初的电诊断测试应推迟到损伤后至少6-8周，以评估轴突损伤和根水平撕脱伤的迹象。一系列的测试将揭示受影响肌肉群的新生电位和运动单位电位的神经再支配的迹象，通常在临床证据显示恢复之前。对假定有功能的捐赠者和无功能的受者肌肉进行详细的测试对于确认体检结果很重要。这一点特别重要，因为供体肌肉的细微异常与随后的临床结果相关。事实上，在假定的供体肌肉中发现的异常可能会导致另一个供体的改变（如果可能的话），或者认为结果可能会受到有害的影响。传导速度用于测量周围神经的完整性（感觉神经动作电位[SNAP]或复合运动动作电位[CMAP]）。当沃勒氏变性发生时，切断的神经将失去传导信号的能力；然而，如果过早测量，神经的远端仍将传导，导致不准确的评估。这是推迟最初的电诊断研究的另一个原因。节前损伤会导致感觉丧失，但会出现完整的断裂和缺失的CMAP。因此，损伤程度可以通过电诊断研究来确定。对于闭合性神经损伤3个月后无恢复迹象的患者，平衡应倾向于考虑手术治疗。总的来说，包括病史、体格检查和辅助检查在内的完整图像应该有助于手术决策。开放性损伤伴神经功能不全的适当治疗要求及时处理，并在紧急或半紧急的基础上进行手术。对于这些损伤，直接探查和修复历来是首选的治疗方法，但在非常近端的损伤中，远端神经转移可以更及时、更成功地进行神经重建。在闭合性神经损伤或枪伤中，适当的处理需要一个更慎重的方法，手术应该延迟，以允许自发恢复，这通常优于那些草率手术的病人。特别是这些患者可能受益于反向端侧神经转移程序的“增压”，这可以更快地将再生轴突传递到适当的末端器官，同时仍然允许较慢的自发恢复。神经移植越来越受欢迎有很多原因，其中最引人注目的是“时间就是肌肉”的问题。周围神经外科医生面临的最大挑战是，随着受伤时间的延长，获得良好运动功能的能力变得越来越有限。事实上，对于任何与运动终末器官完全不连续的神经损伤，一旦失神经和纤维化发生，再神经修复程序将无法恢复肌肉，这一过程最早发生在1年前。神经转移通过使再生的运动纤维更快地接近靶端器官，从本质上把近端损伤转化为远端损伤，从而增加获得有意义的肌肉功能的机会。神经移植的另一个优点是可以在原损伤区外进行外科重建，避免了复杂的解剖，并限制了对关键神经血管结构的损伤。在臂丛神经损伤患者中，由于重要结构（大血管、胸导管、肺）的邻近性，可能发生危及生命的并发症。在其他情况下，如伴发的血管损伤、先前的爆炸伤或软组织缺损需要皮瓣重建，避免在密集的纤维化瘢痕环境中进行复杂的神经探查的能力尤其有利。神经移植允许在部分神经损伤的情况下进行非常有针对性的干预，例如治疗六度或连续性损伤中的神经瘤，移植可以在损伤部位的远端进行，特别是在无功能的神经分支。这样可以保留所有完整的功能，只恢复缺失的功能。此外，当不清楚神经转移或内在恢复是否更有益时，“增压”恢复神经的能力是非常宝贵的。与肌腱转移不同，神经移位通常不需要固定，这对于有明显基线僵硬的患者尤其有价值。神经移植还保留了肌肉腱单位的生物力学特性，如末端器官的起源、插入、偏移和长度-张力关系。最后，神经移植可以恢复独特的功能，如旋前，这是难以恢复的传统手术技术。因此，在许多情况下（表33.2）表明了神经转移，例如，在近端臂丛神经损伤中，不可能进行移植或所需的神经再支配距离不允许运动轴突在失神经和纤维化发生之前到达目标运动。在极度瘢痕或上肢严重创伤的原位，神经移植比在疤痕区域内的关键结构有损伤的风险更可取。在节段性神经损伤和部分神经损伤伴功能丧失时也有神经转移。以延迟方式出现的患者，没有足够的时间对远端靶点进行神经重建，是远端神经转移的理想选择。另外，关键区域感觉神经缺损的患者应考虑进行神经移植以恢复感觉。不应进行神经移植的主要原因与任何其他传统神经修复/移植干预的禁忌症相似，即末端器官无反应性。一个旧的周围神经损伤不会对新的神经转移“魔力”产生反应。与神经完全不连续超过1年的肌肉将不会再神经化，无论采用何种神经重建策略。神经转移的相对禁忌症包括再生所需的时间、手术的挑战、所需的解剖学知识以及术后再培训和治疗的问题，因为这些技术对手治疗师来说不太熟悉。有一些病人，如年轻的体力劳动者桡神经损伤，他们可能更喜欢与肌腱转移相关的更快的恢复，而不是通过使用神经转移来实现独立的精细运动控制。手术本身具有挑战性，因为需要对内部神经地形图有详细的了解。大多数外科医生都没有接受过神经移植所需的神经内解剖技术的正式培训，而且直到几个月后结果才会显现出来。这就需要外科医生们有一个重大的飞跃，他们更习惯于眼前的满足感，并在数周内，而不是数月或数年内取得明确的结果！对于周围神经外科医生来说，直接神经修复和神经移植仍然是有价值的工具，并且在各种情况下仍应是首选的治疗方法。其中包括多发性神经损伤的病例，在这些病例中，用于神经转移的神经供体材料匮乏。此外，在远端单功能神经损伤中，直接或移植物修复优于神经移植，因为一对一功能被保留，无需再训练，无需牺牲供体功能，且与末端靶点的距离较短。患者的一般健康状况、合并症和相关损伤是决定进行神经转移的因素。这些程序可能会很长，而且对于脆弱的病人来说，麻醉也不是没有明显的风险。此外，患者的依从性是恢复过程中不可或缺的一部分，患者需要在术前接受与神经移植相关的延长恢复和治疗时间的教育。上神经丛损伤特定患者检查结果上神经丛损伤患者表现为肩肱关节半脱位，肩关节外展和外旋丧失，肘关节屈曲缺失。当C7也被累及时，额外的功能缺陷可能包括肘关节伸直功能丧失，手腕和手指伸展无力。相应的皮肤麻木。重建技术脊副神经（颅神经XI）在肩胛上神经移位（运动）中的应用将脊副神经（颅神经XI）转移到肩胛上神经有助于恢复肩关节的稳定性和外旋。这种转移可以通过前入路或后入路进行。在后路手术中，病人的位置是俯卧的，表面标志物用来近似神经的位置（图33.5A–D）。脊髓副神经与斜方肌的边缘平行，沿肩峰与肩胛骨上缘水平的背中线连接线，有44%位于该线上（图33.6）。肩胛上神经穿过肩胛上切迹时位于肩胛骨内侧缘和肩峰之间的中间。解剖是通过斜方肌进行的肌肉分裂的方式和一个端到端吻合，保留上斜方肌神经分支。前路入路，锁骨上切口，斜方肌外侧面脱离锁骨，脊髓副神经在其前表面识别（图33.7）。肩胛上神经位于上干的上外侧，位于前斜角肌和中斜角肌之间。端侧入路切除供体迷走神经是首选的，因为这样可以保留一些供体功能。为了避免张力，需要从受体肩胛上神经到供体脊髓副神经的短间位移植物。供体神经的近端挤压损伤导致轴突萌生，使受体肩胛上神经再生而不丧失明显的供体神经斜方肌功能。三头肌用于腋神经转移（运动部件）
肩关节的额外外展是由三头肌的一个分支，通常从内侧头转移到腋神经（图33.8）。对上神经丛损伤的患者，肩胛上神经和腋神经均行再神经支配，效果更佳。在手臂的后表面做一个纵向切口（图33.9）。腋神经位于四边形间隙，近侧解剖，包括小圆肌支，然后近侧分开。确定肱三头肌外侧头和长头之间的自然劈开面，并进行钝性解剖，暴露沿肱骨运行的供体桡神经。内侧三头肌的分支位于桡神经表面的浅部和内侧，是一个独立的分支。将供体三头肌神经尽可能远地切开，然后将其引导至腋神经（图33.10）。图33.5后入路治疗肩胛上神经移位的脊髓副神经。（A）可以看到神经的原始方向。（B）端到端传输已完成。转移包括将功能性脊髓副神经（供体）转移到非功能性肩胛上神经（受体）。双束神经（尺/正中冗余支至肱二头肌和肌皮肱肌支）的应用（运动）
肘关节屈曲的恢复采用双束神经转移（图33.11）。如果可以的话，这种转移可以利用来自尺神经和正中神经的多余束来强化肱二头肌和肱肌。然而，在供者有限的情况下，仅二头肌再神经可提供足够的抗重力肘关节屈曲。臂内侧切口可暴露肌皮神经、正中神经和尺神经。在肱二头肌肌底面进行解剖，可以显露肱二头肌近端和肱肌远端的神经分支（图33.12），这些神经分支被分开并覆盖在正中神经和尺神经上，以确定最佳的供体-受体配对。尺神经和正中神经在适当的水平进行神经解剖，尺侧腕屈肌（FCU）（尺骨）、桡侧腕屈肌（FCR）、指浅屈肌（FDS）或掌长肌（正中）的消耗性神经束被远端分开并端对端地包裹。术后5-6个月左右发生神经再支配。图33.6肩胛上脊柱附件后入路的表面标记。肩峰背侧位于脊髓副神经的44%处。肩胛上神经位于肩胛骨内侧缘和肩峰之间的中间点，在肩胛棘的上侧面呈斜行。在肩胛上切迹处。其他潜在供体（胸内侧神经和胸背神经）
其他可用于恢复肘关节屈曲的潜在供体包括胸内侧神经和胸背神经。胸内侧神经的识别方法是在肱骨头处切开胸大肌腱，然后在肱骨头处切开胸大肌腱；肌腱可以用骨锚重新插入，或者如果肌腱最初被切断，可以连接到剩余的肌腱止点。虽然有人主张抬高胸小肌以接近神经，但我们发现简单的肌腹横断术提供了最佳暴露（图33.13）。胸小肌有几个分支，这些分支可以沿着尽可能远的方向进入肌肉，以增加可用的供体神经长度。通常需要进行神经移植才能到达肌皮受体。胸背神经从腋窝沿胸外侧壁走行，可沿背阔肌游离缘切开显露。下神经丛损伤特定患者检查结果下丛神经损伤通常累及C8和T1神经根。患者的内在手功能丧失，外在手和腕部功能丧失。C7的参与可以极大地影响神经移植的选择。图33.7在肩胛上神经转移的脊柱附件前路手术中，通过端侧转移的方式保留上斜方肌功能。（A）为了在没有张力的情况下插入这种转移，我们使用了前臂外侧皮神经（LABC）神经移植物。（B）为了促进再生芽的再生，近端需要损伤供体神经。这是通过用止血器“压碎”神经造成二级神经损伤来完成的。（C）沃勒氏变性发生在压迫部位的远端。（D）轴突从挤压伤的水平再生，部分轴突跟随供体神经，恢复上斜方肌功能，部分轴突通过LABC移植物转移到远端受体神经。图33.8三头肌到腋神经经后路转移到上臂。（A）正常解剖位置的腋神经和桡神经。（B）肱三头肌内侧头的分支（供体）被转位以与腋神经的分裂端（受体）相接。至内侧头的分支与腋神经首尾相连。图33.9三头肌至腋窝的设置和切口。病人处于俯卧位，整个四肢游离，肩胛骨内侧边缘暴露。在手臂后部画一条连接鹰嘴和肩峰的线，然后在腋后皱襞上方以曲线形式延伸。通过在前肩下方放置一个“凸块”来防止内旋和前半脱位，有助于定位。手臂是自由的，这样可以通过术中神经刺激来评估远端功能。重建技术
对于下神经丛损伤的重建，目前很少有好的直接神经移植选择。策略包括将神经转移到肱骨（肌皮神经的一个分支）到骨间前神经（AIN），以恢复拇指和手指的屈曲。这项技术的细节在下面的正中神经损伤一节中描述。肱二线肌（如果功能保留）也可以用作AIN的供体。其他的选择包括使用旋后肌到骨间后神经来恢复拇指和手指的伸展。图33.10三头肌向腋神经移位一例。病人的头部位于右上角。上臂后中线切口的交叉口可见，四边形间隙暴露。（A）分裂前完整的神经原位。一个白色的血管环围绕着整个神经。（B）切断的神经在尾侧移位，最近端被钳夹住。分支清晰可见，血管环绕着马达分支。最上面的支是小圆伞的树枝。感觉支是最下位的分支（无血管环），与其他分支相比，感觉支的指向更浅。（C）接受者腋神经的切端在最近端的蓝色背景上可见。桡神经可见于伤口底部，血管环绕三头肌内侧、长、外侧头的分支。（D）内侧头（供体）的分支在近端移位，并与受体腋神经相连。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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