作者：罗宇声
品种：橘猫性别：雄性（已绝育）体重：3kg年龄：约1Y6M
这只橘猫早几个月前发生胫腓骨开放性骨折，手术修复后，出现感染。然后拆掉植入物，改用外固定支架和外包扎，伤口不愈合，一直有渗出。从X光片可见，不合格的外固定支架固定着“皮包骨（胫腓骨）”，髓腔内有一根克氏针，远端串着一块密度较高、边界清晰、末端尖锐的骨折块。骨折错位，跗关节伸展。骨骼上仍然可见曾经手术留下的孔洞。外面辅有外包扎。克氏针远端串着的约2cm长的骨折块是死骨。
对于这样的病例，可能截肢是最简单、预后最有保证的手术方案。但是这个手术是我最不喜欢的方案之一。保肢的话，难度是可想而知的。但是万一保肢成功，那患者生活质量完全就是另一番天地。所以只要有一丝希望，只要主人不轻易放弃，我都会选择保肢。尽管保肢之路艰难险阻！
感性完后，更需要理性分析。对于这样的病例，保肢的话，难点有：1，原有解剖已经被严重破坏；2，软组织严重损伤（肌肉、血管、神经）；3，硬组织严重损伤（支离破碎、千疮百孔）；4，骨骼的缺损、延迟愈合与不愈合；5，感染；6，时间、金钱、精力投入大；7，主人的不信任与无信心；8，主人的遵从性。这样就意味着预后谨慎或不良！而治疗原则基于：适当抗生素，开放伤口引流与冲洗，骨折稳定性，植入物死骨去除，骨缺失骨移植。
对于这个病例，我是这样做的：
1，拆除植入物，死骨。采样进行细菌培养与药敏实验，清创冲洗，闭合伤口。抗感染。
2，大概两周，软组织伤口愈合良好。
3，取一根肋骨用作为自体皮质骨移植，填充骨骼缺损处。
4，使用佰陆银离子抗菌骨板双板固定。
5，根据药敏结果使用敏感的抗生素至少4-6周。而这个敏感的抗生素是绝大部分医生都不太会用的阿米卡星。
拆除所有植入物和死骨后，术后X光片可见巨大的骨骼缺失，胫腓骨千疮百孔，满目苍痍，令人胆寒。
这是我前年统计的我院大概21例感染性骨折治疗的细菌培养与药敏试验的结果。从上面的统计可知，球菌感染占最多，这也跟多本骨科经典书籍上写的，骨科感染主要来源于皮肤常在菌（球菌）是一致的。敏感抗生素里，阿米卡星敏感占比是67%。阿米卡星在很多人眼里是很旧很古老的抗生素，副作用似乎又很多，所以大家也就基本不用。从而导致这个药在感染性骨折里面是敏感抗生素。如果没有做细菌培养与药敏试验的情况下，治疗感染性骨折，我一定会选择阿米卡星，而不是我们的高级或超高级抗生素！在这个病例中，细菌培养与药敏试验结果还没出来前，我就用阿米卡星了。伤口很快就愈合了，感染很快就控制了。
大概两周后，我给这个病例进行骨折修复。
骨折修复前的X光片。
从患者身上取出一根肋骨，使用温生理盐水浸泡的纱布包裹，作为自体皮质骨移植。
经典胫腓骨骨折通路，只可惜无法清晰辨认各个肌肉，隐神经隐静脉早已被破坏。
佰陆银离子抗菌骨板为感染性骨折的治愈增添一份保障！
双板技术，稳定骨折。
肋骨截成2cm一段，可吸收缝线捆绑，植入骨骼缺损处。
常规闭合伤口。
术后X光片。骨板大小合适，长度合适；螺钉数量足够，长度合适；基本实现解剖复位。可见骨移植处的骨折线。
术后一个月X光片。植入物未见移位，未见感染迹象。最最重要的是，骨折线模糊——骨折愈合了。
患者患肢下地行走，虽然现在走路姿势还比较怪异，但是已经可以负重行走。后续进行复健，运动功能肯定会进一步提高。悬着的心，也终于可以稍稍放下了。
尽管我们对这样的病例已经有很丰富的治疗经验，但每次都是让人很揪心。同事有时会跟我说，罗总，这么难搞的病例，为什么你总能遇到？风险那么大，别人都拒接，你却接下来？其实，我也不清楚，我不接，很可能它们就永远失去肢体，永远失去运动功能了。万一失败了呢？一旦接下病例，我就不再想这个可能了。也不知道是我选择了病例，还是病例选择了我。
作者简介：
国家执业兽医师
华南小动物医师大会特聘讲师
粤港澳台小动物医师大会特聘讲师
佰陆骨科特聘讲师
年毕业于华南农业大学，自年起至今在广州yy医院任职。擅长软组织外科、骨科，骨关节疾病诊断和神经疾病诊断。
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