患者，男，49岁，以“右侧踝关节肿痛、活动受限3d”为主诉，于年8月7日就诊。
患者3d前跑步过程中出现右侧踝关节疼痛，休息后症状加重。患者基本情况：身高cm，体质量80kg，无外伤病史。
查体：右侧内踝及后下缘肿胀明显，肿胀向上延伸至胫骨后肌，弹拨胫骨后肌疼痛明显；局部皮温正常；在踝关节背伸和负重行走时，疼痛剧烈，踝关节跖屈、内外翻、内外旋时无疼痛；踝关节抽屉试验为阴性；左侧踝关节无异常。
右侧内踝外观图片右侧踝关节X线检查：跟骨局部骨质增生明显，未见明显异常。踝关节正侧位X线片初步诊断为“胫骨后肌损伤”，预约肌骨超声进一步检查，并给予浮针治疗；治疗后疼痛明显缓解，但局部仍有肿胀，给予双氯芬酸二乙胺乳膏剂外敷，并嘱患者患肢制动休息。
患者右踝当晚再次出现疼痛，程度如初。右侧踝关节肌骨超声检查结果显示胫距关节腔内少量液性暗区，胫骨后肌、长屈肌、趾长屈肌等未见明显异常，跟腱跟骨附着点处多发点样强回声，内踝脂肪层内条状无回声。
再次详细询问病史，患者1年前右足指疼痛、活动受限，服用苯溴马隆片等药物后缓解；最近1个月患者每天跑步约5km、跳绳约个。遂给予血常规、血尿酸及右侧踝关节MRI检查。血常规、血尿酸检查结果均未见明显异常，右侧踝关节MRI显示：胫骨远端见线状长T1信号影，T2WI脂肪抑制序列呈低信号；周围见片状长T1、T2信号影，T2WI脂肪抑制序列呈高信号；距骨、舟骨、跟骨、骰骨损伤，踝关节周围软组织水肿，胫距关节腔少许积液。
治疗前踝关节MRI
结合患者基本情况、近期活动及MRI检查，诊断为过量运动导致的胫骨远端应力性骨折。患侧踝关节支具固定，给予口服促进骨折愈合药物治疗。治疗后2周，患者右侧踝关节疼痛、肿胀消失；治疗后1个月，MRI显示胫骨远端异常信号较治疗前稍减小；治疗后3个月，MRI显示胫骨远端异常信号模糊、基本恢复正常。
治疗后1个月踝关节MRI
治疗后3个月踝关节MRI
讨论应力性骨折多见于运动员、士兵、舞蹈演员等，多因长期重复某一动作而导致局部骨小梁紊乱。研究表明，应力性骨折的发生与骨骼和肌肉对长期应力作用的适应性有关；随着运动强度增加及运动时间的延长，肌肉的强度及应力适应能力会相应增加，但骨骼强度及应力适应能力的增加幅度要远小于肌肉。此外，部分学者提出了“肌肉疲劳”和“过度负重”理论解释应力性骨折的发生，认为当肌肉疲劳或者过度负重时，肌肉会丧失对骨骼的保护功能。
胫骨后肌位于小腿三头肌深面趾长屈肌和长屈肌之间，起自胫骨、腓骨和小腿骨间膜的后面，肌腱经内踝之后转至足底内侧。胫骨后肌在足部负重时发挥重要作用，跑步过程中蹬离地面，胫骨后肌承受较大的应力。因此，跑步运动极易损伤胫骨后肌。本例患者无外伤病史，X线检查结果未见明确骨折征象；但患者疼痛明显，结合查体情况认为胫骨后肌损伤可能性较大。遂给予浮针治疗以缓解疼痛症状，并行肌骨超声进一步检查。肌骨超声检查结果显示胫骨后肌无异常，且采用浮针治疗后患者疼痛症状反复、肿胀明显。再次详细询问病史发现患者有痛风病史且近期高强度运动，考虑有痛风性关节炎、应力性骨折等疾病发生的可能。遂给予相关检查，最终MRI结果显示胫骨远端应力性骨折。
应力性骨折多见于胫骨近端、第二跖骨和第五跖骨，胫骨远端发生应力性骨折较为少见。本例患者胫骨远端呈横形骨折且轻微由内下向外上扩散，可能与此段特殊的解剖结构有关。Saxena等研究发现，胫骨后肌、小腿三头肌、趾长屈肌解剖起点较为接近，其交汇点位于内踝尖向近端约8cm处，因而此段成为应力较为集中的区域。本例患者查体时，踝关节背伸和负重行走时，疼痛剧烈，初步认为是胫骨后肌损伤。但胫骨后肌在踝关节跖屈时发挥重要作用，而本例患者在踝关节跖屈、内外翻、内外旋时均无疼痛症状。在确诊为胫骨远端应力性骨折后，则可以解释这一现象。踝关节跖屈时，胫骨和距骨间应力较小，而踝关节中立位及背伸时，胫骨和距骨间的压力较踝关节跖屈时会急剧增加。本例患者胫骨远端应力性骨折，负重及背伸踝关节时，胫骨远端受压，刺激骨折端，导致疼痛剧烈，而在踝关节跖屈、内外翻、内外旋时均未压迫胫骨远端，故无疼痛症状。此外，弹拨胫骨后肌引发剧烈疼痛，可能也与增加了胫骨远端的应力，导致骨折端受到刺激有关。
对于应力性骨折，骨折初期X线检查的敏感性较差、检出率低。随着骨折时间的延长，X线检查的敏感性逐渐增加。然而，当X线能够检出应力性骨折时，就已错过了应力性骨折治疗的最佳时机。因此，X线检查没有显示骨折征象并不能排除应力性骨折的可能。在应力性骨折早期，MRI具有较高的敏感性。临床医生应结合患者的综合情况，如存在发生应力性骨折的可能，应及时行MRI检查。本例患者体质量较高，且近1个月长距离跑步、高强度跳绳，过度屈伸踝关节，发生应力性骨折的可能性较大。因此，对于发生踝关节周缘运动损伤的患者，尤其是高强度运动的患者，在考虑肌肉、肌腱、韧带等软组织损伤的同时，也要考虑应力性骨折的可能，以避免漏诊情况的发生。END作者：代文达北京中医院
文章来源：代文达,李俊海,张建宝,等.胫骨远端应力性骨折1例[J].中医正骨,,32(12):63-65.
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