第五章：动脉瘤术中破裂的对策
中村纪念病院脑神经外科诊疗本部长
佐佐木雄彦
术中破裂是动脉瘤夹闭术预后不良的最重要原因之一；为此，分析“破裂的情况”，正确执行“破裂的防止”和“破裂时的处理”非常必要。并且，术中破裂在夹闭术各个操作阶段均可发生；探讨各段术中破裂的防止和处理方法，对归纳相应对策非常重要。这里，按照“手术早期开颅、打开硬脑膜阶段”、“牵拉脑组织阶段”、“分离动脉瘤阶段”对各个步骤进行叙述。
开颅、打开硬脑膜时的压力降低，以及脑室或腰大池释放脑脊液等均可诱发动脉瘤破裂。特别是重症患者在发病后短时间内手术也容易发生破裂。
策略是避免颅内压急速下降，并应控制血压。开颅和打开硬脑膜前应与麻醉医生确认血压值；避免经粗引流管快速释放脑脊液。但此阶段有些破裂不可预测，并不能完全避免。
在动脉瘤周围还未充分解剖分离时发生破裂，并没有固定的处理方式。作者的体会是快速到达动脉瘤进行临时止血。出血汹涌时应吸引出血点，尽可能以最快的速度显露动脉瘤周围结构，在载瘤动脉近心端临时阻断血流。这时除了考虑生命安危及功能保留外，有时必须切除一部分脑组织（图1）。合并脑内血肿的患者，有时可直接从血肿腔到达动脉瘤破裂部位进行止血。但不管怎样，均需根据不同的情况灵活处理。
图1、切开硬脑膜后的破裂。
29mm的巨大大脑中动脉瘤破裂病例。切开硬脑膜后即破裂，一边吸引出血，一边临时阻断（A）。切除一部分额叶后显露出血点（B），吸引出血的同时显露M1。M1放置临时夹（C）。这样就能完全控制出血、夹闭动脉瘤。
显露动脉瘤时，不小心牵拉与动脉瘤粘连的脑组织也可引起破裂。长入额叶或颞叶的大脑中动脉瘤、与额叶粘连的颈内动脉前壁动脉瘤等都属于这种类型。
结合术前影像推测瘤体的粘连部位，对其周围的载瘤动脉等结构牵拉时需非常谨慎。此外，可连同破裂点周围的少量脑组织一起分离，或采用“临时夹闭技术（TentativeClipping）”协助显露瘤颈（图2）。
图2、临时夹闭技术。
动脉瘤体长入额叶，其内侧一支M2无法分离（A）。采用临时夹闭技术（B），将瘤顶从额叶脑内血肿分离（C）。完全游离瘤体后，就能充分分离隐藏在背面的M2与瘤体（D）。
（大师技巧）
临时夹闭技术：为提高操作效率、完美夹闭动脉瘤，可用瘤夹临时夹闭瘤体防止破口出血。将破口隔绝后可以不用