医院刘雪卢志山翻译整理
医院的不良事件上报系统中曾有一例不良事件上报，提到了使用阿替卡因之后患者感觉视力不对，看东西不清楚；反复查看阿替卡因的说明书中只有提到了可能会导致“眼球震颤”的症状。年9月JOE发表了一篇关于下牙槽神经阻滞麻醉后发生黑蒙症的并发症，考虑到一部分医生或者一部分情况也会使用阿替卡因做局部阻滞用，因此本周了解一下这篇文献。
口内局部局部麻醉是常规牙髓治疗过程中控制疼痛最常用的方法，下牙槽阻滞麻醉是控制下颌牙齿牙髓局部麻醉的最常用的技术。虽然每年全世界会有数百万支麻醉应用，但仍可能会有各种并发症的发生，这些并发症可以分为局部并发症、远处或全身系统性的并发症。
下牙槽神经阻滞麻醉后出现眼部的并发症虽然很少见，但在文献中已有报道。文献报道中类似的并发症有复视、视力模糊、黑蒙（部分或全盲）、瞳孔扩大、球后疼痛、瞳孔缩小、眼球内陷、眼肌麻痹等（见表1）。这些并发症的常见原因局麻药物进入到了眼眶或附近组织。尽管这些症状是暂时的，一般持续几分钟到几个小时，但这给患者和临床医生带来了痛苦。因此，临床医生应该能够识别和处理这些并发症，以避免造成永久性的损伤。
本文报道了一例下牙槽神经阻滞后视力模糊，同侧出现黑蒙症的病例，并讨论了眼部并发症的原因、预防及治疗的方法。
一、患者情况
1、基本情况：患者，37岁，男性，印度人。
2、主诉：右下后牙疼痛15天。
3、口腔既往史：右上尖牙曾行根管治疗，并行全瓷冠修复。
4、检查：
（1）#30咬合面见较大龋洞；叩诊敏感；牙髓电活力测试延迟反应。
（2）根尖片显示：#30深龋，累及牙髓，近中和远中牙根牙周膜间隙增宽。
5、诊断：根据临床和影像学检查结果，患者被诊断为#30有症状的不可逆性牙髓炎，伴有症状的根尖周炎？
二、治疗方案
对各种替代方案进行了讨论，决定进行根管治疗。
三、治疗过程中并发症的发生及处理
1、对患者的生命体征进行评估，并对局麻药物进行敏感实验。
使用含有1：10万肾上腺素的1.8mL利多卡因进行右下牙槽神经阻滞麻醉，注射过程中回抽显示没有血液。
2、注射后，患者马上告诉医生，右眼的视力模糊；经过大约25-30秒，患者告知视力完全丧失，立即停止牙科治疗。
3、安抚患者，将患者保持仰卧位，观察生命体征，患者精神状态没有变化。
4、进行眼球运动实验：要求患者朝各个方向移动，表明眼球在各个方向运动正常。
5、视力测试：要求患者阅读识别附近的字母表，结果显示左眼视力正常，但右眼没有视力。
6、尽管出现视力变化，但是患者面部皮肤颜色保持正常，没有语言或精神状态的改变。
7、15分钟后，症状消失，但患者仍然抱怨视力下降；30分钟后完全恢复。
8、监测1消失后，医院，2天后复诊随访。随访显示没有异常发生。
9、随访检查后，局麻下完成#30根管治疗。
四、讨论
1、各种局部麻醉剂的应用、注射技术以及适当注射部位的选择都可以使得牙髓治疗过程达到无痛的效果。然而，无论哪种技术，均需要对其应用的方法、所注射部位的解剖以及所使用的局麻药物的特性有足够的认识和了解。
2、关于口内局麻后的眼部并发症：
口内局麻注射后的眼部并发症一般与视神经（CNII）、动眼神经（CNIII）、滑车神经（CNIV）、外展神经（CNVI）的麻醉有关。
在报道的眼部并发症中，复视最常见（39.8%），其次是上睑下垂（16.7%）、散瞳（14.8%和黑蒙症（13.0%）；其它诸如视力丧失、瞳孔缩小和眼肌麻痹等非常罕见。
这些并发症最常见于下牙槽神经麻醉（45.8%）或上牙槽后神经（40.3%），在注射过程中局麻药物进入到了可能的危险区域。
3、文献中关于黑蒙症的问题
文献报道了大量下牙槽神经麻醉后发生黑蒙症的病例。
Cooper报道了一例短暂性黑蒙病例；BlaxterandBritten在其系列病例报道中也报告了下牙槽神经麻醉后发生的类似症状。类似的病例还有，具体可见表格1。这些病例，最后患者均完全康复，没有产生后遗症。
4、关于口内局麻后发生黑蒙症的原因
Wilkie在年发表的文章中描述了口内局麻后发生眼部并发症的可能原因。他认为：口内局麻后黑蒙症的发生是由于局麻药物进入到了上颌动脉所引起。
下牙槽动脉位于下牙槽神经附近，并在其后面伴行。在有压力的情况下，注射到下牙槽动脉的局麻药物会通过逆流，进入上颌动脉和脑膜中动脉。暂时性黑蒙症就是由于局麻药物进入到眼动脉和脑膜中动脉的吻合交通支，通过泪动脉的脑膜返回支，从而被带入视网膜中央动脉所导致。（见图1）
此外，不慎将局麻药物注射进入下牙槽静脉，可能导致麻醉剂进入海绵窦，从而导致多种眼部的并发症。鉴于患者在口内局麻之后立即报告完全失明和视力丧失，因此可以假设动脉内注射进入了局麻药物以及解剖变异两个因素是造成本文所述并发症的原因。
5、关于口内局麻药物注射导致黑蒙症的预防
（1）虽然我们在本文的病例处理中，最初的回抽并没有发现回血，但是患者和注射器的微小移动可能导致动脉壁的穿破，从而导致局麻药物进入。正如Malamed所述：当直接靠近血管的抽吸可以产生负压，从而将血管拉近靠近注射器的针头斜面；当推局麻药时，血管壁就可能会破裂，导致血管内进入局麻药物。
因此，注射之前的回抽应该在至少两个方向进行。
（2）注射时应该缓慢进行，每支麻醉剂的注射时间至少有60秒钟。
（3）避免在有压力的情况下注射
（4）注射器的规格可能在并发症的发生中也发挥重要作用。
比较小的注射器穿过组织的时候更容易偏转；另外，由于注射器的管腔较小，所以需要在较大的压力下注射麻醉剂，也容易导致上述的结果。
因此，25-G注射器针头是最佳的选择。
6、关于口内局麻药物注射导致黑蒙症的处理
（1）如果发生了黑蒙症，则应该告知患者，并安抚患者，保持患者的镇静。
（2）使用纱布敷料覆盖受影响的眼睛，并监测其生命体征
（3）如果在注射局麻药物的任何阶段，患者不能清楚的看清指示物，则应该马上停止注射；在进一步使用局麻药物之前，应该根据情况考虑不同的处理方案。
五、结论
1、下牙槽神经麻醉后可能出现少见的黑蒙症，及时经过认真的护理和