神经系统查体
神经查体的顺序
?一般检查颅神经检查运动系统检查感觉系统检查反射系统检查自主神经功能检查
需要的器具
n叩诊锤检眼镜棉签Hz音叉笔式电筒大头针
一般检查
意识状态嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷
精神状态记忆力﹙近记忆力、远记忆力﹚计算力理解力定向力
脑膜刺激征
定义：软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，而产生一系列体征。
症状
①颈强直：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。
②Kernig柯尼葛征：仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成90°，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。如果患者大腿与小腿间夹角不到°就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。
③Brudzinski布鲁金斯基征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈，如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。
颅神经检查
Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽迷走副加舌下全
舌咽、迷走神经检查
1.运动：发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。
2.感觉：用棉签轻触两侧软腭和咽后壁粘膜检查一般感觉。
3.咽反射：嘱患者张口发“啊”音，用压舌板轻触两侧咽后壁，正常者可有恶心反应，舌咽、迷走神经损害时反射减弱或消失。
神经病变症状——舌下神经
一侧舌下神经周围病变——伸舌偏向患侧，可有舌肌萎缩及肌纤维颤动。
一侧舌下神经核上性病变——伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩和肌纤维颤动。
双侧舌下神经病变——舌肌完全瘫痪而不能伸舌。
神经病变症状——嗅神经
1嗅觉减退或缺失双侧嗅觉减退或缺失见于鼻病或先天性嗅觉丧失；单侧嗅觉减退或缺失见于嗅神经径路上的病损，如前颅窝骨折、脑膜炎、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶胶质瘤（额叶底部）。
2嗅觉过敏见于癔病。
3嗅幻觉见于沟回发作、精神病等。
4福斯特-肯尼迪（Foster-Kennedy）综合征由于嗅沟脑膜瘤和额叶底部肿瘤引起病侧嗅觉丧失即福斯特-肯尼迪综合征（即患侧视神经萎缩，对侧视乳头水肿）。
神经病变症状——动眼、滑车、展神经
上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限——动眼神经麻痹
眼球向下、向外运动减弱——滑车神经损害
眼球向外转动障碍——展神经受损
瞳孔反射异常——动眼神经或视神经受损
运动系统检查－－肌力
定义：肌力是指肌肉的收缩力。
1.肌力分级：采用0～5级的六级分级法
0级－完全瘫痪。
1级－肌肉可收缩，但不能产生动作。
2级－肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。
3级－肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。
4级－能作抗阻力动作，但较正常差。
5级－正常肌力。
2.轻瘫试验
①上肢平举试验：双上肢平举，手心向下，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前（掌心向外）。
②下肢轻瘫试验：仰卧位，双膝、髋关节均屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落。
运动系统检查－－共济运动
共济运动(coordination)：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。
1.指鼻试验：被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。
临床意义：同侧指鼻不准——小脑半球病变。
睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍——感觉性共济失调。
2.跟－膝－胫试验：被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。
临床意义：小脑损害时，动作不准；
感觉性共济失调者则闭眼时，出现该动作障碍。
3.快复轮替试验：被检者以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手背，或用足趾反复快速扣击地面等。
临床意义：小脑性共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协调。
4.反跳试验：嘱患者用力屈肘，检查者握其腕部向相反方向用力，随即突然松手，正常人由于对抗肌的拮抗作用，可立即制止前臂屈曲。
临床意义：小脑病变患者由于缺少这种拮抗作用，屈曲的前臂可反击到自己的身体。
5.起坐试验：取仰卧位，双手交叉置胸前，不用支撑施行坐起，正常人躯干屈曲并双腿下压，小脑病变患者在屈曲躯干的同时髋部也屈曲，双下肢抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征。
6.闭目难立征：被检者足眼并拢站立，双手向前平伸，闭目。
临床意义：如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调，称Romberg征（＋）。
如睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，提示小脑病变，蚓部病变向后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。
感觉系统检查
浅感觉深感觉复合感觉痛觉触觉温度觉运动觉振动觉位置觉定位觉两点辨别觉图形觉实体觉
反射系统检查－－病理反射
定义：锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。
1.Babinski巴宾斯基征用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，其余各趾呈扇形展开。
临床意义：锥体束损伤的表现
2.Chaddock查多克征用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。
3.Gordon戈登征检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。
反射系统检查－－病理反射
4.Oppenheim奥本海姆征用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。
5.Hoffmann霍夫曼征（C7～T1，正中神经）为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度屈曲反应则为阳性。
6.Rossolimo罗索里摩征（L5～S1,胫神经）
患者仰卧，双下肢伸直，检查者用手指掌面弹击患者各趾跖面，阳性反应为足趾向跖面屈曲。
自主神经检查
①竖毛试验：搔划或用冰块刺激患者颈部（或腋下）皮肤，可引起竖毛肌收缩，毛囊隆起如鸡皮状，逐渐向周围扩散，刺激后7～10秒最明显，15～20秒消失，至脊髓横贯性损害平面停止，可帮助判断脊髓病灶部位。
②皮肤划痕试验：用竹签适度加压在患者皮肤上划一条线，数秒钟后出现白线条，稍后变为红条纹，为正常反应。
临床意义：若出现白色条纹持续时间超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高；
若红色条纹增宽、隆起，持续数小时，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。
③卧立试验：由平卧位突然直立，变换体位后，数1分钟脉搏如增加超过10～12次，或由直立位转为卧位，每分钟脉率减少超过10～12次，提示自主神经兴奋性增高。
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高级神经活动
1.1意识：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷
1.2智力：记忆力、定向力、理解力、计算力
1.3言语：失语（运动性失语、感觉性失语、传导性失语、命名性失语、失读、失写、混和性失语等）、构音困难
1.4精神情况
1.5失用：运动性（缘上回后部）、观念性（优势半球顶叶后部，缘上回及胼胝体等处，可有双侧改变）、观念运动性、结构性（优势半球枕叶和角回之间的联系纤维）
1.6失认：视觉性失认、听觉性失认
颅神经
2.1嗅神经
2.2视神经：①视力②视野③色觉④眼底
2.3动眼神经：①眼睑睑裂②瞳孔[大小、形状、位置、反射（对光、调节、辐辏、视反射）]③眼球运动
2.4滑车神经：临床上滑车神经的单独损害很少见到且不易查出，故多不查。
2.5三叉神经：①运动（咀嚼肌）②感觉③反射（角膜、下颌反射）
2.6外展神经：眼球运动
2.7面神经：①运动②味觉③反射（角膜、下颌反射）④分泌（泪腺、唾液腺）
2.8听神经：①蜗神经：听力（Rinne、Weber、Schwabach）②前庭神经：眼震、眩晕③听反射
2.9舌咽神经：①吞咽困难、饮水呛咳②反射（咽反射、软腭反射）
2.10迷走神经：①运动（悬隆垂静止居中、发音软腭对称）②反射（吞咽、呕吐、咳嗽反射等）
2.11副神经：转头、耸肩
2.12舌下神经：舌在口腔中和伸出后的位置、舌有无偏斜、萎缩、肌肉颤动
1.感觉
3.1浅感觉：①轻触觉②浅痛觉③温度觉
3.2深感觉：①关节运动觉②关节位置觉③振动觉④深痛觉
3.3皮质复合觉：①定位觉②两点辨别觉③图形觉④实物觉⑤重量觉
2.运动：
4.1肌肉体积和轮廓：尺骨鹰嘴、髌骨上下缘为标准点，其上下各10－px处测周径
4.2肌张力：肌肉硬度、被动运动阻力
4.3肌力
4.4不自主运动：①肌纤维颤动（肌电图，肉眼看不出）②肌束颤动③肌纤动④震颤[静止性（震颤麻痹）、运动（意向）性（小脑）]④痉挛（阵挛性、强直性）⑤抽搐（转移注意力减轻或消失）⑥舞蹈样动作⑦手足徐动症
4.5联合运动
4.6共济运动（睁眼及闭眼）：①肢体运动性（指鼻、轮替、对指、跟膝胫、反跳）②躯干静止性（Romberg、站立、起坐、行走、转身）
4.7姿势步态
3.反射：
5.1生理反射：①深反射（肱二头肌、肱三头肌、桡、尺、膝、跟腱）②浅反射（腹壁、提睾、跖、肛门、球海绵体）
5.2病理反射：①上肢病理反射：Hoffmann、Rossolimo、握持②下肢病理反射：Babinsiki、Chaddock、Oppenheim、Gordon、Schaffer、Gonda、Rossolimo③脊髓自动反射④额叶释放现象
4.植物神经：
①心血管（眼心、皮肤划痕）②皮肤（营养、立毛、发汗）③膀胱④直肠及性功能
5.脑膜刺激征：
颈强直、Kerning、Lasegue、Brudzinski
6.神经内分泌：
见于垂体腺瘤、颅咽管瘤等，主要检查与内分泌调节紊乱相关的症状、体征
图说
神经系统体格检查
NewsWatch
★浅感觉★深感觉★复合感觉反射检查
反射检查包括深反射、浅反射、阵挛、病理反射和脑膜刺激征等.反射的检查比较客观,较少受到意识活动的影响,但检查时患者应保持安静和松弛状态.检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对称,后者尤为重要.根据反射的改变可分为亢进、活跃(或增强)、正常、减弱和消失.
★浅反射是刺激皮肤、粘膜、角膜等引起肌肉快速收缩反应.
★深反射为肌腱和关节反射.
1.肱二头肌反射:由C5-6支配,经肌皮神经传导.
2.肱三头肌反射:由C6-7支配,经桡神经传导.
3.桡骨膜反射:由C5-6支配.经桡神经传导.
4.膝反射:由L2-4支配,经股神经传导.
5.踝反射:由S1支配,经胫神经传导.
6.阵挛:是腱反射高度亢进表现,见于锥体束损害.
7.Hoffmann征:即霍夫曼氏征,由C7-T1支配,经正中神经传导.阳性反应为拇指屈曲内收和其他各指屈曲.如左下图:
8.L5-S1支配,经胫神经传导.(如右上图).以往该征与Hoffmann征被列人病理反射,实际上是牵张反射,阳性可视为腱反射亢进表现.见于锥体束损害.也见于腱反射活跃的正常人.
★病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。
1.经典的病理反射,提示锥体束受损.检查方法同跖反射,阳性反应为蹲趾背屈,可伴其他足耻扇形展开,又称伸性跖反射.如右下图:
2.阳性反应均为踇趾背屈,其病理意义同Babinski征.包括:①Chaddock征:即夏达克氏征,由外踝下方向前划至足背外侧;②Oppenheim征:即奥本海姆氏征,用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下用力下滑;③Schaeffer征:用手挤压跟腱;④Gordon征:即戈登氏征,用手挤压腓肠肌;⑤Gonda征:用力下压第4、5足趾,数分钟后突然放松;⑥Pussep征:轻划足背外侧缘.
3.强握反射：指检查者用手指触摸患者手掌时被强直性握住的一种反射.新生儿为正常反射.成人见于对侧额叶运动前区病变.
4.脊髓自主反射：脊髓横贯性病变时.针刺病变平面以下皮肤引起单侧或双侧髋、膝、踝部屈曲(三短反射)和Babinski征阳性.若双侧屈曲并伴腹肌收缩、膀胱及直肠排空,以及病变以下竖毛、出汗、皮肤发红等.称总体反射.
脑膜刺激征检查
脑膜刺激征包括颈强直、Kerning征和Brudzinski征等,颈上节段的脊神经根受刺激引起颈强直.腰骶节段脊神经根受刺激,则出现Kerning征和Brudzinski征.脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等,深昏迷时脑膜刺激征可消失.检查方法包括:
1.屈颈试验：患者仰卧,检查者托患者枕部并使其头部前屈而表现不同程度的颈强.被动屈颈受限.称颈强直.但需排除颈椎病.正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄,部分老年人和肥胖者除外.
2.患者仰卧,下肢于髋、膝关节处屈曲成直角.检查者于膝关节处试行伸直小腿,如伸直受限并出现疼痛.大、小腿间夹角°,为Kerning征阳性.如颈强(+)而Kerning征(-),称颈强-Kerning征分离.见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等.
3.患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲;一侧下肢膝关节屈曲位.检查者使该侧下肢向腹部屈曲,对侧下肢亦发生屈曲(下肢征).均为Brudzinki征(+).
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