先看一段很有意思的视频。
这是一位眼肌型重症肌无力患者，表现为双侧眼睑下垂，左侧为著。当被动抬起左侧眼睑时，右侧出现眼睑下垂。为什么呢？当我们注视一个物体，双眼的协同运动使得物体在球后汇聚成像，不至于产生复视。眼球的协同运动主要包括共轭和会聚两个方面，关于其机制，有两个主要的假说。年，Hering提出，双侧眼外肌的协同运动，包括共轭及会聚，接受共同的神经支配，称之为眼外肌的Hering法则。Asfarastheirmovementsintheserviceofthesenseofsightareconcerned,botheyeswillbehandledasasingleorgan.Tothemobilizingwill,itisirrelevantthatthisorganreallyconsistsof2separateparts,becauseitisnotnecessarytomoveeachpartseparately;rather,oneandthesameimpulseofthewilldirectsbotheyessimultaneously,asonecandirectapairofhorses[with]singlereins.而学者Helmholtz却认为，双眼接受独立的神经控制，之所以能够协同运动，是因为后天的训练习得。双方都有自己的拥趸，也有不同的试验证实两种观点的存在。双眼协同运动这两大核心假说的世纪之争至今未有定论。但前者被更为广泛的接受和应用，我们主要来了解一下它在眼睑下垂方面的应用。在单侧上睑下垂的患者当中，约有10-20%患者出现Hering现象。即被动抬起患侧下垂的眼睑时，对侧出现不同程度的眼睑下垂。这种现象发生的基础是双侧提上睑肌接受共同的神经冲动支配。当患侧眼睑下垂，支配提上睑肌神经冲动增加，由于Hering法则，这种亢进作用于双侧提上睑肌，努力代偿患侧眼睑下垂对视觉的影像，而对侧如果是正常，则因过度上抬出现眼睑假回缩（如果双侧受累，一侧较重，则眼睑回缩不明显，如重症肌无力）。如果被动上抬患侧下垂眼睑，或者遮蔽患侧视觉传入，都会导致这种代偿冲动减弱，则对侧眼睑回缩恢复甚至出现眼睑下垂。Heringlaw主要用于获得性眼睑下垂的评估，在先天性病因当中并不会见到。其主要应用是在整形外科。在单侧眼睑下垂纠正手术中，如果只纠正患侧，可能会导致对侧的眼睑下垂，需要二次手术。在眼肌型重症肌无力查体中，有一个体征叫“垂帘”现象。当MG所致一侧眼睑下垂时，被动抬起下垂明显的眼睑，对侧眼睑则缓慢下降像帘幕慢慢落下一样。有些学者认为Heringlaw仅适用于神经肌肉接头及其以远的病变。但有些文章说明，脑干及动眼神经本身所致的眼睑下垂，Heringlaw依然适用。只不过在重症肌无力患者当中更加突出。这是一位带状疱疹损伤动眼神经，导致左侧眼睑下垂的患者。被动抬起左眼眼睑，右侧出现下垂。
这是脑干病变所致双侧眼睑下垂，右侧为著。被动提起患侧，对侧出现眼睑下垂。
综上，根据Hering法则，单侧上睑下垂患者当中可以出现垂帘现象，常见于伴有眼睑下垂的眼肌型重症肌无力，但中枢、周围神经的病变仍有可能出现，需综合判断。致谢：患者及主管医生曹小洁桑川老师提供的灵感参考文献：EurJNeurosci.Jun;33(11):–.
Neurology.;45(9):
黑面侠医鼓励一下，再来一篇。