胸科手术中的单肺通气可造成肺容积伤、气压伤、肺不张和氧中*，最终产生机械通气相关性肺损伤。同时，手术的直接损伤和单肺通气均可导致肺部炎症反应激活和炎性细胞聚集，进而导致全身炎症反应综合征（SIRS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和肺炎，并可激活分解代谢通路，减缓患者康复。因此，对胸科手术而言肺保护性通气策略的应用尤为重要。常用的肺保护性通气策略包括低潮气量、呼气末正压（PEEP）、肺复张手法和限制吸气压，但是应用这些策略后胸科手术患者术后肺部并发症发生率仍然较高，而即使是轻微的术后肺部并发症如肺不张、胸腔积液或术后氧疗时间延长都可使患者结局变差。是否有其他更好的肺保护策略呢？最近新英格兰医学杂志发表的一篇关于ARDS的meta分析结果显示高驱动压与生存率差密切相关，而潮气量和PEEP与患者预后无关。驱动压（drivingpressure）的定义为潮气量除以呼吸系统顺应性，简化算法为平台压减去PEEP。那么这种驱动压是否也与胸科手术的患者结局相关呢？为此，Park等开展了一项大规模、随机、对照临床试验，比较了传统肺保护性通气和驱动压导向通气（drivingpressure–guidedventilation）的临床效果差异，研究结果刊发于年3月Anesthesiology杂志。
背景
近期几项回顾性研究结果表明，驱动压在肺部并发症中的作用超过任何其他通气参数。因此，本研究选取了对肺保护通气策略依赖度最高的胸科手术，比较了胸科手术中的驱动压导向通气和传统肺保护性通气的效果差异。
方法
本项研究采用双盲随机对照方法，对例择期胸外科手术患者进行分析。保护性通气组（n=）在单肺通气期间接受常规肺保护性通气措施：潮气量为6ml/kg（理想体重）、呼气末正压（PEEP）5cmH2O和肺复张手法。驱动压组（n=）接受相同的潮气量和肺复张手法，但在单肺通气过程中根据最低驱动压（平台压-PEEP）个体化设置PEEP。主要研究目标为术后3d内根据墨尔本小组评分量表（MelbourneGroupScale）诊断的肺部并发症。次要研究目标包括术中动脉血气氧分压和肺外并发症。
个体化PEEP的设置方法：患者取侧卧位，切皮前在单肺通气的前5min内开始最低驱动压的试验，将PEEP从2cmH2O逐渐增加到10cmH2O，VT和呼吸频率分别固定在6ml/kg和12次/min，每个PEEP水平（2、3、4、5、6、7、8、9、10cmH2O）维持10个呼吸周期，并在每个PEEP水平记录最后一个周期的驱动压。然后选择产生最低驱动压的PEEP水平，并在整个单肺通气过程中保持最低驱动压。整个探索过程持续s。所有患者在研究前后均接受相同的通气方案，即FiO%、潮气量为理想体重6~8ml/kg、PEEP5mmHg、采用容量控制通气，容量达到30%吸气停止，吸气呼气比1:2。
结果
患者一般资料
初筛患者例，共有例患者进入研究过程。由于手术的改变和研究方案的中断，保护性通气组和驱动压组中分别有6和7例患者退出。最终，两组分别纳入例和例患者资料进行分析。两组患者一般资料组间无显著统计学差异。
肺部并发症
术后3d内驱动压组的例患者和保护性通气组的例患者中分别有8例（5.5%）和18例（12.2%）发生了肺部并发症（P=0.;OR,0.42;95%CI,0.18-0.99）。术后肺部并发症的总体发生率为8.9%（26/）。
驱动压组的ARDS发病率低于保护性通气组（例中的0例vs例中的5例，P=0.）。两组的肺炎发生率则无统计学差异，10例驱动压组患者（6.9%）和17例保护性通气组患者（11.6%）出现了肺炎（P=0.）。术后3d内驱动压组出现肺炎或ARDS的患者总数（10例，6.9%）低于保护性通气组（22例，15.0%）（P=0.;OR,0.42;95%CI,0.19-0.92;图1）。驱动压组和保护性通气组中肺炎或急性呼吸窘迫综合征持续至术后第7d的患者数分别为9例（6.2%）和14例（9.5%）（P=0.）。
图1肺部并发症的发生率。*卡方检验，P0.05。ARDS：急性呼吸窘迫综合征；D：驱动压组；P：保护性通气组；POD1:术后1d；POD2:术后2d；POD3:术后3d
两组单肺通气期间驱动压分布
两组的驱动压和PEEP具有显著差异，驱动压中位数（四分位间距）：驱动压组9（8-10）cmH2O比保护性通气组10（9-11）cmH2O，P0.；驱动压组的PEEP中位数值为3（2-5）cmH2O比保护性通气组PEEP5cmH2O，P＜0.。在单肺通气过程中，驱动压组的峰值吸气压力和平台压均低于保护性通气组。保护性通气组有2例院内死亡，驱动压组有1例死亡，重症监护病房（ICU）停留时间和住院时间分别为21（18-25）h比22（18-25）h和6（5-9）d比6（5-9）d，均无显著差异。然而，在发生肺部并发症的患者中，驱动压组对比保护性通气组患者ICU滞留时间和住院时间均有显著差异：74（25-）h比21（18-24）h，P=0.；14（9-19）d比6（5-7）d，P0.。
两组之间其他器官并发症没有差异，驱动压组和保护性通气组分别有19例（13%）和23例患者（16%）出现术后房颤。驱动压组和保护性通气组中脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）的发生率分别为4/（2.8%）和4/（2.7%）。在整个手术过程中，两组的实验室检验结果如PaO2、PaCO2和pH值均无统计学差异。
结论
与胸外科常规肺保护性通气措施相比，单肺通气时采用驱动压导向通气可降低术后肺部并发症的发生率。
麻海新知的述评
本研究通过一项随机临床实验，评估了驱动压在临床结局中的独立作用，并表明了在胸科手术中，驱动压导向通气与术后肺部并发症的减少有关。驱动压被定义为潮气量除以呼吸系统顺应性，可简化为平台压减去PEEP。在最近的回顾性研究报道中，驱动压与ARDS患者生存率的关系被认为比潮气量和PEEP更为密切。此外，潮气量、PEEP或平台压的个体变化与存活率没有独立相关性，只有在降低驱动压时才与存活率相关。随后对ARDS患者的回顾性研究结果表明，即使在接受保护性通气治疗的患者中，医院内死亡率密切相关，而仅采用传统保护性通气策略并不能提高生存率。对于外科患者，最近发表的一项meta分析纳入了17项保护性通气策略的随机对照试验，证实了驱动压与术后肺部并发症的发生有关，而潮气量和PEEP则没有相关性。
驱动压导向通气降低术后肺部并发症的理论基础可能在于其根据“功能性肺容积”进行通气。“功能性肺容积”是指潮气量通气时含气的肺容积，超过或低于该容积进行通气分别可导致气压伤和肺不张，均对患者有害。根据“功能性肺容积”进行通气时呼吸系统顺应性（CRS）最高，而驱动压被定义为潮气量/CRS，因此，采用最低驱动压通气时CRS最高，从而避免了肺过度膨胀或通气不足。需注意的是，即使驱动压的微小增加也会导致临床结局的发生改变。ARDS患者的回顾性研究显示，每单位驱动压（1cmH2O）与主要发病率风险增加3.4%有关。而纳入外科患者的meta分析结果显示，每增加1cmH2O的驱动压，术后肺部并发症的比值比为1.16（1.13-1.19；P0.）。
有趣的是，本研究发现驱动压组中最佳PEEP为3（2-5）cmH2O，而非我们常规操作中所应用的或是胸科麻醉相关文献中所推荐的5~6cmH2O。因此，该研究可能为临床麻醉带来了新的肺保护性通气策略，而不合适的PEEP设置可能会导致患者术后肺部并发症升高。
总体而言，与胸科单肺通气中传统的肺保护性通气策略相比，采用驱动压导向通气策略可有效降低术后肺部并发症的发生率。
（编译谢芳述评王嘉锋）
原始文献：ParkM,AhnHJ,KimJA,etal.Drivingpressureduringthoracicsurgery:arandomizedclinicaltrial.Anesthesiology;:-.
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