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原文题目：Flexible3Dlaparoscopicassistedreductionandpercutaneousfixationofacetabularfractures:Introductiontoanewsurgicaloption
原文作者：C.Mauffrey
原文出处：Injury.Jun27
髋臼移位性骨折治疗的金标准是切开复位内固定术（ORIF）。然而，开放手术不可避免地增加手术创伤，手术出血量也相应地增多。近几年来，微创技术的发展使得手术时间缩短、出血减少和术后功能恢复。本文详细报道腹腔镜辅助复位髋臼骨折的病例，文章近期发表在Injury上。
病例报道患者资料22岁女性，病态肥胖（BMI=40），车祸致左股骨转子下骨折和右髋臼横行伴后壁移位性骨折（图1）。入院后行股骨髓内钉固定和骨盆牵引治疗。患者拒绝行任何输血治疗，只能使用EPO注射治疗。考虑到患者自身特殊情况，术者计划使用腹膜后腹腔镜复位骨折块，经皮固定骨折部位。
图1：右侧髋臼骨折的正位X线平片和3D重建图像示右髋臼横行伴后壁移位性骨折
术前准备患者仰卧在可透视手术床上，便于术中调整下肢牵引的方向（图2）。通过术前牵引可以纠正股骨头突出并归纳到髋臼原位置内，这是很重要的一个步骤（图3）。牵引是通过股骨远端的克氏针、天花板固定的牵引系统完成的，即可在术前皮肤准备时无需徒手牵引达到牵引的目的。牵引的另一端用5加仑桶装载12kg的沙袋。
图2：A-股骨远端牵引通过固定在天花板的牵引装置与装有沙袋的5加仑桶连接在一起；B和C-骨盆通过外固定装置固定在Tompson手术床上；D-股骨颈处的施氏针便于术中向外侧牵引
图3：A-右髋部股骨颈处外侧有施氏针置入；B-牵引方向；C-正位透视图像显示牵引后股骨头复位；D-复位前股骨头移位程度
为了抵抗下肢牵引力，通过骨盆上打入外固定针和外固定钉棒连接，从而将骨盆与手术床固定在一起。外固定钳应与股骨大转子对线，便于术中拍摄Judet透视位，通过11mm碳纤维外固定钉棒横行连接外固定装置。骨盆固定完成后，即可在股骨大转子处由外向内经皮打入6mm施氏针，如图与外固定钳固定，用于外侧方向牵引（图2）。此时，通过外侧和纵向牵引，即可将股骨头复位，留出复位四方区的操作区域。
腹腔镜腹膜后入路复位骨折这种类型的骨折需要在四方区内侧施加一个力量直接复位（图4）。这个步骤在开放手术中通过内侧窗或者正中入路即可顺利完成。但是在这例患者中经皮置入复位钳和其他复位器械具有一定的风险。因此，术者选择经腹腔镜置入一个球形顶棒来进行骨折复位。
图4：A-腹腔镜操作的大体照片；B-腹腔镜显示下球形顶棒位于四方区，闭孔神经下方；C和D-X线透视可见骨折获得复位
腹腔镜手术部位由专业的泌尿外科医生进行，采用的是腹腔镜耻骨后前列腺切除术的三通道技术。在腹腔镜下将复位器械置入到四方区理想位置，期间避免损伤到闭孔神经血管束。经骨盆正位和Judet位透视确认球形顶棒的位置。
骨折固定方法本病例中髋臼双柱和后壁均需要固定。其中，后柱选择Judet位使用6.5mm拉力螺钉顺行置入，而前柱则在闭孔斜位和骨盆入口位顺行置入6.5mm螺钉。完成双柱骨折固定后，即可在透视监视下逐渐松开牵引，确保骨折固定稳定（图5）。
图5：A-腹腔镜下，经其中一个通道置入球形顶棒；B-右髋臼正位透视显示前柱顺行导针；C-正位透视显示后柱顺行导针；D-切口术后大体照片
由于本例患者髋部骨折不稳定，股骨头向后半脱位，需要对髋臼后壁骨折进行骨折。将患者转为俯卧位，并做好经皮后壁骨折复位和固定的准备。
后方入路中，坐骨神经和臀上神经血管束均处于危险区。术中需要保持患侧伸髋屈膝状态。术前CT扫描显示后壁大骨折块与远端有相连，使得经皮球形顶棒可以较好地帮助复位骨折块。此时，可外旋髋关节减少股骨头对髋臼后壁的压力。
髂骨斜位片有助于判断坐骨神经的走形路线，后者在坐骨大切迹出，走形在后壁的内侧。闭孔斜位（结合术前资料））可用于观察和评估后壁的移位程度和复位效果。
根据髂骨斜位透视，以后壁为中心在稍外侧位置做3cm切口，可避免损伤到坐骨神经。钝性分离至后壁骨折块位置。在透视下，使用球形顶棒对后壁骨折块进行复位（图6）。一旦闭合斜位确认骨折复位后，可通过手指触诊后壁骨折面恢复光滑。
图6：A-右闭孔斜位透视显示后壁移位骨折块；B-大体照显示球形顶棒经后方小切口置入；C-右闭孔斜位透视显示置于后壁骨折块处，复位骨折（D）。
完成骨折复位后，经皮置入2枚3.5mm拉力螺钉和垫片固定骨折部位。髂骨斜位确认螺钉未穿出关节腔。螺钉通道的重建技术主要是依靠术者ORIF治疗后壁骨折的手术经验（图7和8）。
图7：A、B和C-闭孔斜位透视下经皮固定后壁骨折块；D-经皮固定后壁的切口大体照
图8：术后骨盆正位（A）、髂骨斜位（B）和闭孔斜位（C）
术后CT扫描确认螺钉位置理想，均未穿出关节腔，但是髋臼后壁固定后仍有1.5mm阶梯（图9）。术后预防性抗血栓治疗。术后3个月X线平片确认骨折愈合，此时患者可完全负重行走。术后1年X线发现骨折已完全愈合，但有少量异位骨化形成（图10）。
图9：术后CT扫描冠状位（A和B）、轴位（C和D）和矢状位（E），其中轴位（D）片发现后壁有1.5mm阶梯
图10：术后1年闭孔斜位（A）和髂骨斜位（B）X线，异位骨化发生
结论本研究报道一例明显移位的髋臼后壁骨折，考虑到ORIF的风险较高，作者采用腹腔镜辅助下小切口微创复位固定方法，术后疗效满意。然而，作者并不推荐这一技术作为髋臼骨折的常规方法，只适用于老年患者或者开放手术有风险的年轻患者。
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