此入路可以到达同侧和对侧的前颅窝底，同侧眼眶区、鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡及岩斜区、同侧中颅窝底和颞叶中底部区域（图3.7a-c和表3.2)。从单侧入路就可以暴露整个Willis’环，包括同侧大脑中动脉复合体、颈内动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉（A1）、前交通动脉、大脑前动脉A2近端、基底动脉远端、大脑后动脉P1、小脑上动脉、大脑后动脉P2近端、对侧颈内动脉，大脑前动脉A1、颈内动脉分叉处、近端大脑中动脉M1和眼动脉的鞘内部分（图3.7a-c和图3.20a-b)。
图3.7a-c显示右侧翼点入路开颅所暴露的区域。a水平位b矢状位c冠状位
经翼点入路切除肿瘤的关键是必须摆好头位，沿蝶骨翼咬除足够颅骨，从基底池和外侧裂池释放脑脊液，全面分离并打开外侧裂的近端。
病人采取仰卧位，头转向对侧大约30度，使颧骨隆突放在最髙位置，然后颈部轻度向下过伸（图3.8a，b和图3.9a-c）。
图3.8a，b从不同角度显示右侧翼点入路的头颅位置。
图3.9a右侧翼点入路，单骨孔开颅技术：皮肤切口（黑色虚线所示），颅骨切开的方向（蓝线所示），用电钻切开剩余的骨桥（蓝色点状区域），切开硬膜（红线所示）。
图3.9b各肿瘤在脑表面的投射位置通过右侧翼点入路均能达到。
图3.9c根据肿瘤的位置，右侧翼点入路可向额颞方向延伸不同大小的骨窗。
皮肤切口
翼点区域软组织的解剖比其他部位要复杂些，因为其内含有丰富的颞肌和筋膜、帽状腱膜覆盖区域，颞浅动脉和静脉走行于皮下帽状腱膜外（图3.10a)。帽状腱膜首先从疏松结缔组织的间隙分离出来，较深层的骨膜和颞浅筋膜止于眶缘4cm内，形成片状结缔组织覆盖颞肌的前1/4。此区域的皮瓣翻向眶部，帽状腱膜下是疏松的结缔组织，覆盖骨膜和颞浅筋膜（图3.10b)。此层较厚，大约1mm，位于骨膜之上，但逐渐变薄，位于颞肌表层部位为0.5mm厚，把皮肤筋膜瓣向上翻，半圆形切开此层，基底向前方（图3.10a,虚线表示切开线)。然后从颅骨上连同骨膜颞肌一起分开，即为第二层向后翻的瓣。这一层也可用于修补硬膜。
图3.10a此图显示左侧翼点入路，向上牵拉皮瓣，约颞线上0.5cm,沿额骨为对角线，在额颧突以下开始弧形切开骨膜.额骨区域的骨膜要小心分离牵拉。
图3.10b帽状腱膜下疏松结缔组织（颞浅筋膜和腱膜之间的薄层组织）逐层分离牵开.
肌肉层的分离
多少年来，在临床上已经试用了各种不同的方法切开和牵拉颞肌。我们认为最好还是游离骨瓣，因而也实验了几种牵拉颞肌的方法，希望将颞肌从颅骨切开的边缘完全牵开，同时避免损伤支配额肌的面神经颞支。当釆用皮瓣切到帽状腱膜下、翻开颞肌的方法，约30%的病例可以发生额肌麻痹，如果皮肤和肌肉瓣一同翻起将会影响术野（图3.10c)。
颞浅筋膜的前1/4分成两层筋膜，其浅层（上层）仅含脂肪、面神经的颞支和一支较大的颞静脉，深层（下层）覆盖颞肌内含一支颞深动脉和静脉。颞浅筋膜的上层和下层沿颞鱗缝前部分别弓形附着于额颧突和颧弓的外侧和内侧表面，颞浅筋膜覆盖着整个颞肌并保持颞肌的形态，尽管任何切口都会切开肌肉。颞深筋膜在肌肉层的下面，较薄，但可以从颅骨的肌肉上分离下来。
根据以上解剖知识，通过两层颞浅筋膜界面的间隙入路可以准确地把颞肌和筋膜牵开，两层之间少量的脂肪是辨别深浅两层的一个标志。然后沿着此界面把颞浅筋膜分开翻向颞侧，沿着弓状面从颞下线附着点一直切到颧弓附着点附近，从深层分离，连同皮肤、皮下翻向额部。要保护埋藏在浅层的面神经额支，分离颧弓和额颧突外侧的颞浅筋膜。然后弧形切开颞肌前1/4、筋膜浅层和覆盖颞肌的少量脂肪组织（图3.10c)。
图3.10c用骨膜剥离子仔细分离疏松的结缔组织和颞肌上的薄层，翻向帽状腱膜.两层筋膜之间（开放箭头）的脂肪层应分离开，以免损伤面神经额支。同时常规可见一支较大的静脉（黑箭头V)和穿过颅骨的小动脉（箭头A）.
在颞筋膜附着的颧弓和额颧突表面中点的前缘切开颞筋膜下层。于额颧突中部或附近切开颞深筋膜及临近的骨膜，沿着颞上线半圆切开直到头皮边缘，也可以过冠状缝几厘米，一小片三角形额部短骨膜翻向眶部。切开颞线上的骨膜翻向颞窝（图3.10d）
图3.10d从额颧突的下面分离颞肌的骨膜，分离至颞窝并翻向颞部。
首先从颞线开始分离颞肌及其附着的筋膜，然后从颞窝向下（向颅底）分离，其底部与中颅窝底的颧弓平行，把颞肌及其筋膜沿着颞肌筋膜附着线向后下翻，这样可以暴露颞窝、翼点和大部分颞骨鱗部、蝶骨、颧骨、部分额骨和顶骨。因此，没有必要应用眶颧人路。
颅骨切开术
筋膜切开，颞肌牵开大约在距翼点后2~3cm的顶骨处做一骨孔，翼点位于颞线以下的浅压迹，该压迹斜向上走行于翼骨外翼显示脑膜中动脉的走行方向。用髙速铣刀从骨孔处向前锐到额骨顴突的起始部，骨瓣的颞缘必须沿着蝶骨大翼用圆钻弧线形磨开，否则很容易损伤紧贴在蝶骨大翼周围的硬膜，甚至侧裂静脉（图3.11)。这种开颅术也可以向额叶或颞叶后区扩展，以适应各种病变。例如，当病变位于岛叶和颞底内侧面时骨窗则需要稍微向后扩展。如果操作准确，在骨瓣的内侧面即可以看到蝶骨嵴外侧的大部分（蝶骨大翼的内侧隆起)。
图3.11经单个骨孔用铣刀切开两侧骨瓣，其下缘用高速磨钻做弧形磨开。
锥形及底的扩大
分离到此，如果不进一步扩大骨窗，经过这个长而窄的隧道到达鞍旁和视交叉旁的结构仍是十分有限。这个“锥形”的底部（即蝶骨大翼和蝶骨小翼的内侧面锐利突起），就是锥形尖端的中央部位。这个锥形由眶顶后外侧和蝶骨嵴组成，将额叶底面和颞极隔开（图3.12a-c）。
图3.12a-c右侧翼点入路暴露视交叉旁区域。a没有去除蝶骨嵴的状况；b当没有分开侧裂池，要用脑板牵开额叶才能显露；c去除蝶骨嵴，打开侧裂池，可以不需牵拉脑组织很容易地接近和暴露基底池和视交叉旁区域。
下一步则要尽量去除骨嵴，拓宽锥形底部，才能在手术野的深部扩大视野和操作空间。首要的关键步骤是用高速钻和切削钻从硬膜外去除蝶骨翼、前床突和眶顶后外侧骨质（图3.13a—c)。去除蝶骨翼的外侧、眶顶的后外侧才是真正的翼点入路。骨质磨除的多少因不同的手术而异。如拟切除脑岛或颞叶中底部的病变，需打开外侧裂的中后1/3,过分磨除蝶骨嵴则没有必要了。
图3.13a-cab显示硬膜上切一小口，释放CSF或硬膜下的血肿，分离开蝶骨嵴周围的硬膜；c咬除蝶骨嵴。
借助于外科显微镜，高速电钻以及轻柔地牵拉额叶，可以磨尖眶顶后外侧上的骨突面（图3.14a)。在磨平眶骨表面之前，最好沿着额叶和/或颞叶预先计划的硬膜切口线上切1?2个小口（图3.13a)。放出一些脑脊液，减低颅内压力。因此，在操作过程中可以减少对脑组织的牵拉（图3.14a)。虽然眶顶的厚度因个体差异而不同1-10mm)，但是仅能磨除骨内板和板障，不能损伤骨外板及外膜，不能穿透入眼眶或黏膜窦。同样，蝶骨大翼后嵴逐渐磨平直到残留一个小嵴，达到蝶骨小翼的最外侧面。可以看到小的桥血管、眶脑膜动脉（眼动脉和脑膜中动脉的吻合支）并可作为标记（图3.14b)。
图3.14a用高速磨钻磨除蝶骨嵴和眶顶上不齐的骨缘，使其表面平整，可直接看到基底池。
图3.14b显示位于此区域眶脑膜动脉（箭头），及其分支提供该区的血供.
在操作过程中可预先料到，由眶脑膜动脉供血的蝶骨嵴中部可有不同量的出血，由两侧眶脑膜动脉分支供血沿蝶鳞部和蝶额缝的出血，通过电凝、骨蜡和用肌肉块压迫颅骨和硬膜很容易控制出血。
在开颅过程中，有可能打开额窦。当额窦被打开后可以用骨膜剥离子沿额窦壁分离黏膜。大多数病例，窦腔内的骨小梁可以限制剥离黏膜骨膜，只能局部小片切除黏膜，但少数病例在开始时就进入了大的窦腔，应该去除额外的骨质和剝离黏膜。然后把黏膜卷向窦腔的狭窄间隙。一旦窦腔已破损，就应该用一块肌肉或脂肪代替黏膜覆盖在裂口处，然后用丙烯酸胶（Aron-AlphaA)黏合，也可以用骨蜡腻封。偶尔眼眶也会被破损，可以用小骨片覆盖。
切除前床突
为了更清楚地暴露鞍旁和海绵窦旁区域，应该磨除前床突。首先分离前床突中外侧部的硬膜并使其游离，然后用高速钻磨断前床突的颈部，慢慢取出前床突的尖部，这样可以减少可能出现的并发症。如果不磨除直接用咬骨钳咬除，由于力度较大可能导致眶尖临近组织结构的损伤，如视神经、颈内动脉、动眼神经。动眼神经和颈内动脉均位于前床突末端形成的薄骨片之间，并非圆柱形，这样的解剖特点，神经和动脉更容易受损害。因此，有时候只能用细咬骨钳一片片地慢慢咬除（图3.15a-d)。
蝶窦隐窝可能向前床突的基底部扩延，如果不小心进入窦腔，应该按上述方法修补缺损部位。海绵窦外侧壁的出血，可以用小块自体肌肉和止血海绵填塞压迫止血。
图3.15a-d切除前床突.
a游离附着在前床突内.外侧的硬膜。
b在前床突的基底部横行磨一骨槽。
c前床突游离后用细咬骨钳咬除。
d外侧硬膜向前翻，就不会有遮挡（虚线).
切除后床突
为了充分暴露和切除海绵窦旁和蝶岩斜坡区肿瘤，切除后床突亦是非常必要的。首先在后床突的硬膜上垂直切4?5mm的小口，用双极电凝或其他止血剂控制出血，然后用小磨钻沿后床突的颈部磨出一水平沟，其基底部可以向下到骨的水平。游离的骨片可以骨折和去除。
切开硬脑膜
围绕外侧裂半圆形剪开硬脑膜翻向蝶骨嵴和眶部（图3.16a-c)。用双极电凝烧灼硬脑膜血管(不用金属夹)，硬脑膜切到颞部时为了防止其撕裂到中颅窝底，用丝线贯穿缝合，然后将游离硬脑膜瓣翻向蝶骨嵴和眶部，确保不阻碍由蝶骨嵴窥视烦底的视线。
图3.16a电凝脑膜中动脉和眶额动脉，半圆形剪开硬脑膜，基底向蝶骨翼。b,c然后硬脑膜翻向蝶骨嵴(b)。如果大脑中静脉提前进入硬脑膜，则按(c)打开硬脑膜。
随着脑逐渐松弛，剩余脑膜可缝到骨缘预先钻的小孔上，可以防止硬膜外出血流入术野，进入颞顶部硬膜下或硬膜外间隙。然后轻轻地牵拉额叶，很容易分离并进入颈内动脉池、视交叉池和终板池。释放脑脊液，为进一步暴露手术野提供有效的操作空间。有少数病人这样操作仍不能释放足够的脑脊液，则应切开对侧脑池和脚间池达到充分减压作用。终板池也可打幵，让脑脊液从第三脑室流出，更易降低脑的张力，扩大可操作空间。该方法主要用于基底池被肿瘤压迫而闭塞，上述方法均不奏效时使用。
切开外侧裂的近侧端
应用圆的蛛网膜刀锐性分离，在额下回岛盖部切分外侧裂（图3.17a）。—般外侧裂的蛛网膜薄而透明，可以很清楚地看到其下面的结构，但有时蛛网膜为乳白色，必须小心分离以免损伤浅表的大脑中静脉系统（侧裂静脉)，该静脉是走行于侧裂颞侧由一条或多条静脉汇合而成的。一般回流到蝶顶窦或海绵窦，有时会围绕着颞极回流岩上窦。应该在侧裂静脉的额侧切开蛛网膜，这样当牵开额叶时，就不会有横跨侧裂的静脉。有时会有2~3条额眶静脉跨越外侧裂回流入大脑中静脉，此时为牵开额叶将其电凝后切断。同时应切断围绕额底静脉的蛛网膜袖套，当牵拉额叶时就没有张力或不会撕破静脉（图3.17b）。
图3.17a先切开颈内动脉池和脚间池（箭头1)至颈内动脉外侧（箭头2)释放脑脊液，松驰脑组织，扩大视野。然后在侧裂静脉的内侧切开外侧裂的近端（箭头3).b切开侧裂池并可游离大脑中动脉（MCAM1段）
在脑表面额叶和颞叶之间有2~3mm的间隙，故很容易进入侧裂和确认MCA。有时在额叶和颞叶的表面上略有粘连，但分离几毫米后就不太难了。有时侧裂的走行从表面上可能看不清，可以沿着浅层动脉进入侧裂，到达大脑中动脉层面。
切开外侧裂的蛛网膜约10mm则到达额下回三角部，由此进入侧裂，继续向下分离至主要动脉干即为MCA的主干及分叉，然后从里向外（由深到浅）沿着动脉分开近端残余的蛛网膜，再回到原入口处继续向前一层扩大分离范围直到完全打开侧裂静脉额叶侧的蛛网膜，向下分离侧裂直到MCA分支处。
在侧裂内的先天性变异和病理变化如蛛网膜和软膜粘连经常存在。有时额叶和颞叶粘连非常严重直到大脑中动脉。此时分离外侧裂常会损伤额叶和颞表面的脑组织，因此应追踪侧裂附近的一些皮层动脉至M1段以保持正确的方向（图3.18a,b和图3.19a，b)。
图3.18a,b右侧侧裂池近端不同的宽度和大脑中动脉的位置。Tem：颞叶，Fr：额叶。
图3.19a，b额眶回的外侧（Fr.）近端凸入颞叶（Tem.）M.大脑中动脉（a）；颞上回的近端凸入额眶回的外侧（b）。
额叶眶回外侧的中部与相应的颞叶粘连，该部扭曲侧裂，以至分离非常困难。为了避免损伤皮层，应该沿着分离，但有3%的病例岛盖额叶的分支可能与豆纹动脉一起发出。
扩大空间的下一步是切断额叶至前颅窝、颞极和视交叉的蛛网膜囊带。常常有小而坚韧的蛛网膜束带紧连着额叶底与前颅窝硬膜。轻柔地向上牵拉外侧眶额回就可看到这些束带，此动作要非常小心，因为有时硬脑膜动脉可直接发自ICA或A1段，若不小心就会切断或从起始部撕裂。接着在视神经的任何一侧打开视交叉池的蛛网膜，然后在视交池上、嗅神经池下切开终板池，最后对侧颈内动脉池及侧裂池入口处也可打开。为防止将嗅神经意外撕脱，可先使其松解移位沿着嗅神经沟向前分离嗅神经（图3.20d)。
图3.20a经右翼点侧裂入路所显示的Willis’环的前半部分及其深穿支动脉。动脉缩写如下：Oph:眼动脉；d:硬脑膜动脉；ch.:视交叉动脉,PcoA:后交通动脉；tu:结节乳头体动脉；AchoA:脉络膜前动脉；u:钩动脉;M1:大脑中动脉；M2:大脑中动脉上干和下干；Po.,a.temp:颞极动脉，颞前动脉；l.pr.,l.d.str:纹状体近外侧动脉、纹状体远外侧动脉；A1:大脑前动脉；m.pr.str:纹状体近内侧动脉；m.d.str.orrHeubner’s:纹状体远内侧动脉；AcoA:前交通动脉；Hy:下丘脑动脉；A2:大脑前动脉纵裂段;m.fr.orb.:内侧额眶动脉：l.fr.orb.:外侧额眶动脉；Fp:额极动脉。
当完全分离侧裂池后就可以使额叶和颞叶分开，远离蝶骨嵴和眶项，扩大锥形空间。结合以前提到的打开双侧颈动脉池、终板池和脚间池颈动脉的内侧或外侧，就形成了一个较大的空间：其底面是磨平的蝶骨嵴和眶顶，上下缘是分离开的额叶和颞叶岛盖。这样可以暴露大脑中动脉分叉部，及其分支和Willis’环（图3.20b-d)。这是翼点入路最有价值的关键所在，可以很小或不牵拉脑组织，直接看到脑底。基底池的正常解剖结构及这些结构受到脑实质外肿瘤的影响等尽收眼底（图3.20e、f)。
图3.20b-c经右侧翼点入路显微镜下观察视交叉旁池。
1.侧裂池及其大脑中动脉2.嗅池及其嗅束3.颈动脉池及其颈内动脉4.脚间池及其后交通动脉5.脚池及其脉络膜前动脉6.视交叉池及其视交叉.7.终板池及其大脑前动脉和前交通动脉8.胼胝体池及其大脑前动脉A2的远端。
图3.20d为了切除凸向大脑半球纵裂的额底面的肿瘤，嗅神经可以从嗅沟分离移出为手术切除肿瘤腾出空间，避免牵拉嗅神经。
图3.20e经翼点入路所遇到视交叉旁池及其毗邻各池的示意图：视交叉池含有视交叉（Ch)和垂体柄（st);颈动脉池含有颈动脉（C)及其分支；终板池含有前交通动脉和A1段；侧裂池含有大脑中动脉M1;嗅池含嗅束；脚间池含基底动脉（B)及其分支；脚池含脉络膜前动脉（Ant.ch.A);环池含大脑后动脉（post.c.A)的P2段；动眼神经有其自身的蛛网膜袖套.
图3.20f视交叉旁池和此区域占位之间关系的示意图。蓝色表示各脑池；绿色表示硬脑膜；黑色表示颅骨。
1.起源于硬膜外间隙的垂体腺瘤.骨瘤.脊索瘤和静脉球瘤被硬脑膜和蛛网膜所包绕（A1）。
2.起源于硬脑膜下的脑膜瘤和雪旺氏瘤向硬脑膜下，蛛网膜外扩张。这些肿瘤根据其穿过脑池的多少，被两层或更多层蛛网膜包绕（B1)。
3.起源于脑池的颅咽管瘤.视神经和下丘脑的胶质瘤、AVM和动脉瘤。如果发生在单纯一个脑池，这些病变则仅被单层脑池所包绕（C1)。
经侧裂入路可以提供一个锥形入口，进入颞叶的背侧及底面的内侧中部、额叶背侧及底面、以及鞍旁-海绵窦和视交叉旁区域。如果必要的话可磨去后床突，可以扩大鞍背、斜坡、脚间池和桥前池区域内肿瘤的视野。术后头颅X正、侧位显示翼点开颅瓣的位置及大小（图3.21a,b）。此病例是鞍结节区脑膜瘤的手术（表3.2)。
图3.21a,b右侧翼点开颅术后复查头颅X线后前位和侧位的开颅范围。
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