内镜颞下锁孔入路：鞍上后外侧区及基底池的解剖研究
编译者｜医院神经外三科张锐
Keywords:Anatomy;endoscope-assistedmicrosurgery;
minimallyinvasiveneurosurgery;operativetechnique;subtemporalkeyholeapproach;suprasellarregion.
标题：内镜颞下锁孔入路：鞍上后外侧区及基底池的解剖研究
正文：
得益于影像导航，手术器械以及内镜设备的改进，使得外科医生可以用更加精确和安全的入路到达颅内深部的病变，同时可以减少骨窗的暴露范围和脑实质的切除。最近，医院神经外科的RobertaRehder和AlenR.Cohen使用内镜（4mm直径，0°及30°STORZ）经颞下锁孔入路观察了鞍上后外侧区域及基底池的结构（fig1），现将结果编译如下：
作者在5个福尔马林固定的尸头上进行了双侧的解剖研究，解剖工作逐步进行，在每一步都比较了显微镜和内镜视野的区别。
Fig1：颞下入路暴露鞍上后外侧区域及环池的示意图
使用三钉头架固定尸头，取侧卧位，矢装缝平行于地面，并使颧弓处于术野的最高处。皮肤切口位于外耳道前1cm，起自颧弓下1cm，垂直向上，终于颧弓上缘约4cm。皮下组织小心分离，注意保护耳颞神经以及颞浅动脉。（Fig2）
Fig2：皮肤切口STA:颞浅动脉ATN：耳颞神经.
向两侧分离皮肤后，Y形切开颞肌筋膜，底部的筋膜瓣向颧弓下翻折并缝合固定，其余筋膜瓣向2侧牵开暴露颞肌。使用剥离子将颞肌沿下缘向下方剥离，即可暴露颞骨鳞部，在一些标本上，颞肌较厚，我们使用Perneczky教授描述的方法，将颞肌后缘做一垂直切口，以便于肌肉的松解。
紧贴颧弓根部上方钻1骨孔，而后平行颧弓切开颅骨约20-25mm（原文为cm，应该是笔误），而后向上C型切开颅骨，最终成型骨瓣宽约20-25mm，高约15-20mm。将骨窗的颅骨内板磨除（扩大视野）。C型剪开硬膜翻向下方，使用脑压板抬起颞叶。使用0°以及30°内镜观察手术视野（fig3）。
Fig3骨窗及导入内镜后观察区域的示意图。A:骨窗范围示意图。B：内镜辅助技术
C:0°内镜近距离观察术野。D:30°内镜近距离观察术野。
观察结果：
使用内镜辅助技术观察术野较显微镜所能提供的视野有明显改善。颞下锁孔入路可以清楚的暴露包括环池、鞍上后外侧，鞍背以及上斜坡在内的解剖结构。沿小脑幕缘经环池可以观察到颈内动脉及大脑脚之间的脚间窝区域。同时，颞下锁孔入路也可以暴露颈内动脉的床突上段，后交通动脉，大脑后动脉的P1,P1-P2分叉部，p2段以及丘脑穿支血管。动眼神经自大脑后动脉下方穿过。而在显微镜视野中，仅仅能看到鞍上后外侧及垂体柄。（fig4）
Fig4：显微镜与内镜视野的对比，鞍上外侧区域右侧观。A：显微镜视野。B:内镜视野0°C：内镜视野30°（ICA:颈内动脉，AChA：脉络膜前动脉，PCoA：后交通动脉，Tent：小脑幕游离缘，CN3：动眼神经）
0°内镜导入术野后，可以广泛的暴露脚间池及环池的结构结构，通过内镜辅助技术，可以观察到垂体柄，鞍背，大脑脚以及中脑的上部。移动内镜后可观察到乳头体和中上段斜坡。（fig5）
Fig5：左侧锁孔入路所见，A：0°内镜视野。B：30°内镜视野。（PCoA：后交通动脉，PS：垂体柄，CI：斜坡，CN3:动眼神经，DS：鞍背，Tent：小脑幕游离缘。）
30°内镜的应用可以进一步扩大视野，更好的观察乳头体和上中段斜坡。通过内镜，还可以观察到丘脑穿支血管汇入后穿支血管的走形。内镜辅助技术可以更好的观察基底动脉的近端分支与动眼神经之间的关系。这样的技术也可以用来观察滑车神经脑池段与大脑后动脉及小脑上动脉之间的关系。（fig6）
Fig6：内镜下观察左侧环池及滑车神经。A:0°内镜所见。B：30°内镜所见。（Tent：小脑幕游离缘，CN4:滑车神经，SCA：小脑上动脉，MD：中脑，P2：大脑后动脉，Temp：颞叶）
颞下锁孔入路也是观察前颅底神经血管解剖结构的安全入路。显微镜下可以观察到床突上段的颈内动脉，大脑前动脉以及同侧的视神经。而内镜（0°及30°）可以获得同侧和对侧的神经血管结构的全貌，包括嗅神经，视神经，视交叉，颈内动脉，大脑前动脉的近端分支及终板。（fig7，fig8）
Fig7：颞下锁孔入路观察右侧前颅底神经血管结构及解剖关系，图片左侧为前方。
A：显微镜视野。B：0°内镜视野。C：30°内镜视野。（A1：大脑前动脉A1段，ON：视神经，PCoA：后交通动脉，AChA：脉络膜前动脉，OlfN：嗅神经）
Fig8：内镜颞下入路观察左侧前颅底，图片右侧为前方。A：0°内镜视野。B：30°内镜视野。（ON：视神经，LT：终板，OlfN：嗅神经，ICA：颈内动脉，A1:大脑前动脉A1段。）
作者认为：内镜辅助下颞下锁孔手术可以减少皮层的牵拉损伤，更好的暴露脚间窝及鞍上后外侧区域的神经血管结构，能够扩大手术视野，改善显微镜下术野的盲区，这样就可以更多的保护正常组织，较少脑叶的损伤，使患者更快的康复。（表1）
表1：内镜锁孔入路优点及不足
优点：
不足：
微侵袭
并不是适用于所有病例
更轻柔的皮层牵拉
设备准备时间较长
更小的创伤
内镜的鱼眼效应
小的颅骨开窗
更好的观察死角
可以更近距离的观察
Ref：