一、引言
为什么要写这篇文章呢？神经系统不同于循环、呼吸、运动这些“单纯”的系统，它结构复杂，功能多样，涉及知识点多，且层次不清、临床与基础联系紧密。刚刚学习的时候，“神经节”、“神经核”混为一谈，“神经束”、“纤维束”辨别不能。各种中枢分布区域，各种传入传出路径让我望而却步。硬着头皮学下来，随也收获寥寥经验，但始终自觉对神经系统的认识浮在浅层，基础不扎实，临床诊断鉴别困难，碰到稍稍不典型的病例就觉得云山雾绕，举步维艰。现在轮科到神内，终于狠下心来，把从基础到临床的知识梳理一遍。
本文为周围神经篇，主要讲周围神经需注意的要点以及部分躯体、内脏神经传导通路。还有两篇分别是中枢神经篇、临床诊断篇。中枢神经篇主要讲中枢神经系统知识穿线以及神经传导通路总结（如锥体系等），临床诊断篇主要讲神内临床表现和基础联系，都将于稍后发布。
二、神经系统术语明确
在中枢和周围的神经系统中，神经元胞体和突起在不同的部位有不同的组合编排方式，故用不同的术语表示。
在中枢部，神经元胞体及其树突聚集处称灰质，分布于大脑小脑的灰质称皮质。形态功能相似的神经元胞体聚集成团或柱称神经核。神经纤维在中枢部聚集的部位称白质，位于大脑小脑的白质称髓质。在白质中，起止行程和功能基本相同的神经纤维集合在一起称为纤维束（如皮质脊髓束）。值得注意的是，在大脑中，灰质在外部，白质在内部，而在脊髓中相反，灰质在内部，白质在外部。
在周围部，神经元胞体聚集处称神经节。神经纤维在周围部聚集为粗细不等的神经。神经内的每条神经纤维由称为神经内膜的结缔组织包绕，若干神经纤维聚集为一条神经束，包被神经束的结缔组织称神经束膜。若干神经束汇聚成一条神经，包裹在神经外面的结缔组织称神经外膜。一条神经内的若干神经束，在行程中常相互反复编排，重新组合。
很抽象是吧？话不多说，看图：
神经系统术语梳理图：
神经的组织结构图：
三、脊神经的躯体传入、传出神经（即躯体感觉、运动神经）
躯体的传入神经和传出神经相互伴行，一条神经既包含传入纤维也包含传出纤维，不同的是，对于脊神经而言，传入神经将冲动从脊神经后根传入脊髓，传出神经将冲动从前根传出脊髓（上图所示），而脊神经的前根和后根在椎间孔处合并为脊神经干，而后分为四支（下段介绍），每一支都有自己的传入、传出纤维。为了叙述简洁，我把传入神经和传出神经一起来说。
脊神经共31对，其中颈神经（C）8对，胸神经（T）12对，腰神经（L）5对，骶神经（S）5对，尾神经（Co）1对。每一对脊神经都会分四支：
1.前支，分布最广泛，神经纤维含量最多。除胸神经外，其余各对脊神经前支都会先交织成从，并重新编织成新的神经干。也正因此，除12对胸神经外，其余脊神经前支共形成4个神经丛，即颈从，臂丛，腰丛，骶丛（下段详细介绍）。这些神经丛发出神经分支分布于身体的效应器（传出神经）和感受器（传入神经）。那胸神经呢？12对胸神经各行其道，并没有交织成从，也没有重新编织。
2.后支，向躯干背面走行。大部分脊神经后支可分为肌支和皮支两大类，前者分布于项，背，腰，骶和臀部的深层肌，后者则分布于枕，项，背，腰，骶和臀部的皮肤。
3.交通支，属于交感神经系统的结构（下文中对于交通支会有详细介绍），连接脊神经和交感干。分为两类：白交通支，为内脏运动纤维的节前神经元。此处涉及到躯体运动神经和内脏运动神经的不同点之一：躯体运动神经的传出纤维不存在换元这一说，而内脏运动神经的传出纤维需要在周围神经的神经节换元，换元前为节前纤维，换元后称为节后纤维。
——假若在交感干神经节换元，则节后纤维即为灰交通支，灰交通支返回脊神经，随脊神经走行，分布至血管、汗腺和竖毛肌等，重点来了：交感神经节后纤维多为肾上腺素能神经纤维（即神经递质为肾上腺素），而灰交通支随脊神经分布至血管、汗腺和竖毛肌等的神经纤维则为胆碱能神经纤维。神经递质不同，作用也千差万别。（关于胆碱能神经和肾上腺素能神经的具体作用，下文会详细介绍)；
——假若在其他周围神经节换元，则换元后可直接到达所支配的脏器，也可攀附内脏动脉走行形成神经丛，再到达所支配的脏器。
4.脊膜支，为脊神经出椎间孔后发出的一条返回椎管内的细支。分布于脊髓背膜，血管壁，骨膜，韧带和椎间盘等处。据上文所述，灰交通支返回脊神经后会岁脊神经走行，其中一部分便随脊膜支走行，分布于脊髓血管壁等处。
下面选取脊神经中有代表性（篇幅所限只能选取有代表性的神经来叙述，但没提及的不代表不重要，毕竟患者不会按照本文来生病对吧，想详细了解的你可以去看系解书）的躯体传入、传出神经来进一步叙述：
1.颈从：代表：膈神经，膈神经传入纤维被刺激后可发生呃逆，损伤表现为腹式呼吸减弱。
2.臂丛：代表：胸背神经，沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行，分支分布于背阔肌，行乳腺癌根治术清扫淋巴结时，应注意勿伤及此神经；腋神经，肱骨外科颈骨折，肩关节脱位和使用腋杖（俗称拐）不当均可能造成腋神经损伤，导致三角肌瘫痪。此时表现为臂不能外展，肩部和臂外上部皮肤感觉障碍；肌皮神经，肱骨骨折和肩关节损伤可伤及肌皮神经，表现为屈肘无力以及前臂外侧皮肤感觉的减弱；正中神经，分布区域见图，损伤表现为“猿掌”；尺神经，分布区域见图，损伤表现为“爪形手”；桡神经，分布区域见图，损伤表现为垂腕。
3.胸神经前支：据上文所述，胸神经前支和其他脊神经前支不同，并没有交织成从。胸神经前支在胸、腹壁皮肤的分布具有非常明显的节段性，依据胸神经从小到大的序数，由上至下按顺序依次排列。临床工作中，可以根据皮肤感觉障碍的发生区域来推断受损的胸神经，尔后进一步推知皮肤感觉障碍的分布区域。
4.腰丛：代表:股神经，损伤后主要表现为屈髋无力，坐位时不能伸膝，行走困难，膝跳反射消失，大腿前侧和内侧面皮肤感觉障碍；生殖股神经：在腹股沟疝修补术和盲肠后位阑尾手术时，应注意勿伤及此神经。
5.骶丛：代表：坐骨神经。坐骨神经通常腘窝上方分为两支——胫神经和腓总神经。胫神经损伤后表现为不能以足见站立，内翻力减弱。同时出现足底皮肤感觉障碍。又由于小腿后肌群功能障碍，收缩无力，使足呈背屈外翻位，出现所谓“钩状足”的畸形；腓总神经在腓骨颈处的位置最为表浅，易受损伤。受伤后由于小腿前外侧肌群功能丧失，表现为足不能背屈，趾不能伸，足下垂且内翻，称“马蹄内翻足”表现。如图：
四、脑神经的躯体传入、传出神经
脑神经共12对，即我们耳熟能详的口诀“一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷走加副舌下全”。分别对应嗅、视、动眼、滑车、三叉、展、面、听、舌咽、迷走、副和舌下神经。下面分开来说（因为很多脑神经既有躯体神经，也有内脏神经，不便分开讲述，所以本部分也会涉及到一些内脏感觉、运动神经，下文会专门说到内脏神经）：
1.嗅神经：感觉性神经（特殊内脏感觉）。颅前窝骨折可造成嗅神经损伤，引起嗅觉障碍或丧失，甚至脑脊液鼻漏。
2.视神经：感觉性神经（特殊内脏感觉）。需要注意的是，来自双侧眼球鼻侧半视网膜的视神经纤维在垂体前外方视交叉处交叉至对侧，进入对侧视束，而来自双侧眼球颞侧半视网膜的视神经纤维不交叉，进入同侧视束。因此可以根据患者偏盲的具体位置来推断视神经损伤部位。
3.动眼神经：运动性神经（一般躯体运动、一般内脏运动）。支配眼外肌的为一般躯体运动神经，起于中脑上丘平面的动眼神经核（注意，据上文所述，中枢部神经元胞体聚集的部位称为神经核而非神经节），支配上下内直肌，上睑提肌。一般内脏运动纤维起于总脑的动眼神经副核，一开始和一般躯体运动神经伴行，至下斜肌支单独分出，称睫状神经短根，至睫状神经节换元，节后纤维进入眼球，分布于睫状肌和瞳孔括约肌，参与对光反射的调节。
4.滑车神经：运动性神经（一般躯体运动），支配眼外肌中的上斜肌。滑车神经是唯一一对从脑干背面出脑的脑神经。
5.三叉神经：既有感觉性神经，也有运动性神经（一般躯体感觉，特殊内脏运动）。三叉神经以感觉性纤维为主，胞体主要位于三叉神经节。其中枢突分两类：传导痛温觉的纤维主要终止于三叉神经脊束核，传导触觉的纤维主要终止于三叉神经脑桥核。而其周围突组成三叉神经的三大分支：眼神经，上颌神经，下颌神经。其中仅有下颌神经分出咀嚼肌神经支配咀嚼肌、骨膜张肌、腭帆张肌以及下牙槽神经支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹，为运动性神经，此外并无其他运动神经。以上特殊内脏运动神经起于三叉神经运动核。需要注意，下颌神经分出的舌神经分布于舌前2/3的黏膜，传导一般感觉，但在其走行过程中，因接受面神经的部分纤维（下文面神经部分会提及），分布于舌前2/3的味蕾，传导味觉。
6.展神经：运动性神经（一般躯体运动），支配眼外直肌。此处可以总结一下，眼肌中除上斜肌由滑车神经支配，外直肌由展神经支配外，其余均由动眼神经支配。
7.面神经：既有感觉性神经，也有运动性神经（一般躯体感觉，特殊内脏感觉，一般内脏运动，特殊内脏运动），其中含量最多的纤维是特殊内脏运动纤维，起于脑桥被盖部的面神经核，主要支配表情肌的运动。一般内脏运动纤维起于上泌涎核，属于副交感神经节前纤维，分别在翼腭神经节和下颌下神经节交换神经云，节后纤维控制泪腺，下颌下腺，舌下腺及鼻腔和腭部的黏膜腺，控制其分泌。特殊内脏感觉纤维及味觉纤维，胞体位于膝神经节，周围随舌神经（舌神经由三叉神经分出，上文已经提及）突分布于舌前2/3的味蕾，中枢突终止于孤束核上部。一半躯体感觉纤维的胞体亦位于膝神经节内，，传导耳部小区域的皮肤感觉及表情肌的本体感觉至脑干的三叉神经感觉核。
8.听神经，亦称前庭蜗神经：感觉性神经（特殊躯体感觉）。分为传导平衡觉的前庭神经和传导听觉的蜗神经两部分组成。
9.舌咽神经，在所有脑神经里所包含纤维种类最多：既有感觉性神经，也有运动性神经（一般内脏运动，特殊内脏运动，一般内脏感觉，特殊内脏感觉，一般躯体感觉）。一般内脏运动纤维（即副交感纤维），起于下泌涎核，在耳神经节内换元，节后纤维支配腮腺分泌；特殊内脏运动纤维，起于疑核，支配茎突咽肌；一般内脏感觉纤维，胞体位于颈静脉孔处的舌咽神经下神经节，周围突分布于舌后1/3部的黏膜，传导一般感觉，咽，咽鼓管和鼓室等处黏膜以及颈动脉窦等，中枢突终止于孤束核下部，传导一般内脏感觉；特殊内脏感觉纤维，其神经元胞体同样位于舌咽神经下神经节，周围突分布于舌后1/3部的味蕾。此处需注意：舌前2/3的味觉和一般感觉由三叉神经分出的舌神经（接受面神经部分纤维后）传导，而后1/3的味觉和一般感觉则由舌咽神经传导。
10.迷走神经，在所有脑神经里行程最长，分布最广：既有感觉性神经，也有运动性神经（一般内脏运动，特殊内脏运动，一般内脏感觉，一般躯体感觉）。一般内脏运动纤维，属于副交感节前纤维，起于延髓的迷走神经背核，在器官或器官壁内的副交感神经节（称壁旁神经节或壁内神经节，下文在介绍副交感神经时会介绍）换元，节后纤维支配颈部，胸腔脏器和腹腔大部分脏器的平滑肌、心肌的活动和腺体分泌；特殊内脏运动纤维：起于延髓的疑核，支配软腭和咽喉部肌；一般内脏感觉纤维，胞体位于颈静脉孔下方迷走神经的下神经节，中枢突终止于孤束核，周围突随迷走神经分布于颈部，胸腔脏器和腹腔大部分脏器，传导一般内脏感觉冲动；一般躯体感觉纤维，胞体位于迷走神经上神经节，中枢突入脑干后止于三叉神经脊束核，周围突随迷走神经分支分布于硬脑膜，耳廓后面及外耳道皮肤，传导一般躯体感觉。
11.副神经，运动性神经（特殊内脏运动），由脑根和脊髓根两部分构成。脑根起源于延髓疑核，后加入迷走神经，支配咽喉部肌；脊髓跟起自脊髓颈段的副神经核，自脊神经前后根之间出脊髓，分支后分别支配斜方肌和胸锁乳突肌。
12.舌下神经，运动性神经（一般躯体运动），起自延髓舌下神经核，支配全部舌内肌和大部分舌外肌。
小结：在本部分文段中，我逐一列举了12对脑神经的成分和功能，包括躯体神经的感觉和运动功能、内脏神经的感觉和运动功能。下文中介绍内脏神经的时候，会回顾本文段中与内脏神经有关的部分。
五、内脏传入、传出神经（即内脏感觉、运动）专题
内脏运动神经的结构与躯体运动神经有较大差别，主要有四点不同：
1.躯体运动神经受意志的控制，而内脏运动神经支配平滑肌，心肌和腺体等，一定程度上不受意志控制。
2.躯体运动神经的传出纤维不需要换元（本条上文第二部分“二、神经系统术语明确”中有所提及），由低级中枢到效应器之间只有一个下运动神经元。而内脏神经传出纤维需要在周围部的神经节（该神经节内的胞体称为节后神经元，而低级中枢神经元胞体称节前神经元）内换元，而后到达所支配的脏器。换元前称为节前纤维，换元后称为节后纤维。
3.低级中枢所在位置不同。脊神经躯体运动纤维发自其低级中枢脊髓前角运动神经元，而脑神经躯体运动纤维发自其低级中枢脑干躯体运动核。脊神经的内脏运动纤维发自其低级中枢脊髓中间外侧核和骶副交感核，脑神经的内脏运动神经发起自其低级中枢脑干一般内脏运动核。
4.躯体运动神经分布节段性较明确，内脏运动神经节后纤维常攀附血管形成神经丛（下文在介绍交感神经时会详细介绍），节段性不明确。
内脏神经系统组成如图：
因为内脏运动神经若按照脊神经、脑神经来分类区别不明显，叙述起来较为混乱，而按照交感神经、副交感伸进分类则可以在叙述其走行及功能时做到条理清晰，层次分明，所以下文主要分内脏感觉神经，交感神经，副交感神经三部分介绍（严格地说，交感、副交感神经都属于内脏运动神经，不包括感觉神经）。
（一）、内脏感觉神经
内脏感觉神经和躯体感觉神经一样，胞体位于脊神经节和脑神经节（注意术语是神经节而非神经核，说明在周围，不在中枢）内。内脏感觉传导通路较为复杂，且因一个脏器的感觉纤维经过多个脊髓节段的脊神经进入中枢，而一条脊神经又包含来自几个脏器的感觉纤维，造成内脏痛定位不准，产生牵涉痛的现象。现依据教科书将可能的传导通路归纳如下，以供参考。
1.一般内脏感觉经由脊神经：
2.一般内脏感觉经由脑神经：
3.特殊内脏感觉——嗅觉通路：
4.特殊内脏感觉——味觉通路：
（二）、交感神经
交感神经低级中枢位于脊髓T1~L3节段中间外侧核(注意因为在中枢所以叫神经核而非神经节)，核内神经元发出交感神经节前纤维。交感神经周围部包括交感干等交感神经节，以及由节发出的分支和交感神经丛等。按照交感神经节所在位置不同，可分为椎旁神经节（即交感干）和椎前神经节。交感干有两条，分列于脊柱两旁，椎前神经节呈不规则团块装，位于脊柱前方，腹主动脉脏支根部。
需要注意的是，每个交感干神经节与相应的脊髓节段都有交通支相连。据上文（三、脊神经的躯体传入、传出神经（即躯体感觉、运动神经））所述，交通支分为白交通支和灰交通支两类：白交通支由交感神经节前纤维组成，灰交通支由节后纤维组成，灰交通支返回脊神经，并随脊神经走行分布至血管，汗腺及竖毛肌等。那么问题来了——既然换元后由灰交通支回到脊神经了，又怎么支配内脏器官呢？重点：一个节前神经元可以和多个节后神经元构成突触联系。至于具体走行方式，下段我会介绍。
交感神经节前纤维的走行：
1.在相应节段的交感干神经节换元。
2.在交感干内上行或下行一段后，在上位或下位神经节换元。
3.穿过交感干神经节后，至椎前神经节换元。
交感神经节后纤维的走行：
1.在交感神经节换元后经灰交通支返回脊神经，分布至血管，汗腺，竖毛肌等。因31对脊神经与交感干神经节之间都有灰交通支相连（但并非每一对脊神经都通过白交通支与交感干相连），所以脊神经的所有分支一般都含有交感神经节后纤维。
2.在交感干神经节或椎前神经节换元后，攀附动脉走形组成神经丛（如颈内、颈外动脉从，腹腔从，肠系膜上下从等），到达所支配脏器，
3.还有的在交感干神经节或椎前神经节换元后，直接走行到达所支配脏器。
（三）、副交感神经
副交感神经的低级中枢有两个：脑干的一般内脏运动核和脊髓S2~S4节段的骶副交感核。这些神经核发出的纤维即为节前纤维。副交感神经和交感神经同属于内脏运动神经，所以同样需要换元。副交感神经大部分在睫状神经节，翼腭神经节，下颌下神经节和耳神经节等较大的肉眼可见的周围神经节换元，此外还有小部分在所支配器官附近的微小的终末神经节换元，称为壁旁神经节或壁内神经节（上文在介绍迷走神经时有所提及）。这些微小的神经节只有通过显微镜才能看到，其发出的节后纤维也很短。
（四）、内脏运动传导通路总结
1.一般内脏运动传导通路：指支配心血管，心脏平滑肌及腺体等活动的传导通路。较为复杂且据教科书明示有些通路尚不明确，简单归纳如下：
2.特殊内脏运动传导通路：指调控咀嚼肌，表情肌，咽喉肌等运动的传导通路。因这些肌肉属于横纹肌，具有随意运动的特征，因此特殊内脏传导通路被认为是皮质核束的一部分。这部分在上文“脑神经的躯体传入、传出神经”中已经提及部分。需要注意的是，该通路被归为皮质核束，因此不属于副交感神经的范畴。皮质核束将在下一篇文章“中枢神经篇”中详细介绍，在这里不再赘述，敬请期待。
（五）、交感、副交感神经功能区别及记忆窍门
1.交感神经功能：交感神经侧重于保证在紧急情况下机体的应变能力。其兴奋的表现为：心跳加快，冠脉血流量增加，小动脉收缩而引起血压升高，糖原分解血糖升高，瞳孔开大，竖毛肌收缩以及肛门及膀胱括约肌收缩等。
2.副交感神经功能：副交感神经侧重于保持肌体在平和状态下的生理功能，如心跳减慢，血压下降，支气管收缩，瞳孔缩小，消化活动增强，能量保存，尿和粪便的排泄乃至生殖活动的进行等。
很难记忆是不是？我的记忆窍门就是通过其效应器分布的受体来记忆。交感神经节后纤维除分布在汗腺、血管和竖毛肌的受体外，均为肾上腺素α或β受体（以下省略“肾上腺素”四个字，简称“α或β受体”），称为肾上腺素能神经元(在上文中介绍灰交通支时有所提及)；而分布在汗腺、血管和竖毛肌的交感神经节后纤维受体和全部的副交感神经节后纤维受体均为乙酰胆碱M受体（以下省略“乙酰胆碱”四个字，简称“M受体”），称为胆碱能神经元。如此只要知道这些受体的作用，相应交感、副交感神经的作用就可以推得。这些受体作用如下：
肾上腺素α受体分为α1和α2受体，β受体也分β1和β2受体。作用分别是：
1.α1受体，使平滑肌收缩，主要分布在血管（没错血管上既有α1受体，也有M受体，还有β2受体，不同位置的血管，受体也不一样，这也是在休克等应激状态会出现血流会重新分布以优先保证心脑等重要器官供血，而肝肾等器官血流反而减少的“自身输血”现象的形成基础），子宫，虹膜（即瞳孔开大肌，注意不是括约肌，开大肌收缩会使瞳孔扩大）等。α1受体激动剂如去甲肾上腺素、间羟胺（这两者对α2受体也有激动作用，但不影响其升压效果，原因下段会说）等药物可以在治疗早期休克时用于升高血压，就是通过激动小血管上的α1受体，使其收缩来增加外周循环阻力，起到升压作用。
2.α2受体，使平滑肌舒张，但此受体主要分布在小肠，在血管上并没有分布，这就是上段说的不影响去甲肾、间羟胺等α受体非选择性激动剂的升压效果的原因。
3.β1受体，分布于心肌，会使心肌兴奋。例如β受体激动剂异丙肾上腺素（此药同时也激动β2受体，该受体作用下段说）可以使心率加快，并使停搏的心脏恢复搏动。而β受体阻断剂如普萘洛尔（该药也阻断β2受体）则通过减低心率来降低血压。
4.β2受体，使平滑肌舒张，此受体主要分布在血管(上文提到了血管上受体很有多种），小肠(没错据上段所述小肠上α2和β2受体都有），子宫和支气管等处。这里举个生动的应用实例：还记得治疗哮喘的SABA(短效β2受体激动剂)和LABA(长效β2受体激动剂)吗？分别是沙丁胺醇特布他林等以及，沙美特罗福莫特罗等，这两类药利用的就是分布于支气管平滑肌上的β2受体！通过激动β2受体促使支气管舒张来治疗哮喘！
乙酰胆碱M受体的作用包括：使支气管平滑肌、胃肠平滑肌（没错再据上段所述小肠上α2，β2和M受体都有。#偏偏不在前面一起说，我写的这么累，皮一下不要紧吧:(#）、膀胱逼尿肌，虹膜环行肌（即瞳孔括约肌，收缩会使瞳孔缩小）四处平滑肌收缩；使心肌活动抑制；使骨骼肌血管（上段已经提到，血管上既有α1受体，也有β2和M受体，不同位置的血管，受体也不一样）舒张；使消化腺、汗腺分泌增加。口诀是：“四收一抑制，一舒两增加”。这口诀是我当时学神经系统时本着“神经虐我千百遍，我待神经如初恋”的精神含辛茹苦呕心沥血提精炼华最后所得！切记切记！
本篇结束啦！现在已经深夜了所以后记小结之类的就不写了……。后两篇中枢神经篇和临床诊断篇敬请期待！
受本人学识所限，文中如有疏漏之处在所难免，欢迎各位前辈指正，如有指教，感激不尽。
（本文由丁香园Hensionengine原创，授权转载）
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