闭合性颅脑损伤中有颅骨骨折者约占15%~20%。颅骨骨折(skullfracture)的重要性常常并不在于骨折本身,而在于可能同时并发的脑膜、脑、颅内血管和脑神经的损伤。
发生机制
颅骨遭受外力时是否造成骨折,主要取决于外力大小、作用方向和致伤物与颅骨接触的面积以及颅骨的解剖结构特点。外力作用于头部瞬间,颅骨产生弯曲变形;外力作用消失后,颅骨又立即弹回。如外力较大，使颅骨的变形超过其弹性限度，即发生骨折。颅骨骨折的性质和范围主要取决于致伤物的大小和速度:致伤物体积大.速度慢.多引起线性骨折;体积大,速度快,易造成凹陷骨折;体积小，速度快,则可导致圆锥样凹陷骨折或穿入性骨折。外力作用于头部的方向与骨折的性质和部位也有很大关系:垂直打击于颅盖部的外力常引起着力点处的凹陷或粉碎骨折;斜向外力打击于颅盖部,常引起线形骨折。此外,伤者年龄、着力点的部位、着力时头部固定与否与骨折的关系也很密切。
分类
①按骨折形态分为:线形骨折、凹陷骨折.粉碎骨折、洞形(穿入)骨折。粉碎骨折多呈凹陷性,一般列入凹陷骨折内。洞形骨折多见于火器伤。
②按骨折部位分为:颅盖骨折、颅底骨折。
③按创伤性质分为:闭合性骨折、开放性骨折,依骨折部位是否与外界相通区别。颅底骨折虽不与外界直接沟通，但如伴有硬脑膜破损引起脑脊液漏或颅内积气，一般视为内开放性骨折。
一、颅盖骨折
颅盖骨折按形态可分为线形骨折(linearfracture)和凹陷骨折(depressedfraeture)两种。前者包括颅缝分离,较多见,后者包括粉碎骨折。线形骨折几乎均为颅骨全层骨折,个别仅为内板断裂。骨折线多为单一,也可多发,呈线条状或放射状，宽度一般为数毫米,偶尔可达1cm以上。
凹陷骨折绝大多数为颅骨全层凹陷,个别仅为内板内陷。陷入骨折片周边的骨折线呈环状或放射状。婴幼儿颅骨质软,着力部位可产生看不到骨折线的乒乓球样凹陷。
临床表现和诊断
线形骨折除可能伴有的头皮损伤(挫裂伤.头皮血肿)外,骨折本身仅靠触诊很难发现，常需依赖X线平片或CT骨窗相。但纤细的骨折线有时仍可被遗漏。范围较大和明显的凹陷骨折,软组织出血不多时，触诊多可确定。但小的凹陷骨折易与边缘较硬的头皮下血肿混淆,需经X线平片或CT骨窗相方能鉴别。凹陷骨折因骨片陷人颅内,使局部脑组织受压或产生挫裂伤,临床上可出现相应的病灶症状和局限性癫痫。如并发颅内血肿,可产生颅内压增高症状。凹陷骨折刺破静脉窦可引起致命的大出血。
治疗
线形骨折本身不需要处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时.应警惕发生硬脑膜外血肿的可能。对凹陷骨折是否需要手术,意见尚不一致。目前一般认为,凡
①凹陷深度1cm;
②位于重要功能区:
③骨折片刺入脑内;
④骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性獭痛者,应手术治疗,将陷入的骨折片撬起复位,或摘除碎骨片后作颅骨成形。非功能区的轻度凹陷,或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折.不应手术。
颅底骨折
颅底骨折(skullbasefracture)大多由颅盖骨折延伸而来.少数可因头部挤压伤或着力部位于颅底水平的外伤所造成。颅底骨折绝大多数为线形骨折。由于颅底结构上的特点，横行骨折线在颅前窝可由眶顶达到筛板甚至伸延至对侧.在颅中窝常沿岩骨前缘走行甚至将蝶鞍横断。纵形骨折线邻近中线者,常在筛板、视神经孔、破裂孔、岩骨内侧和岩枕裂直达枕骨大孔的线上，常外侧者则常在眶顶、圆孔和卵圆孔的线上.甚至将岩骨横断(图18-1)。
临床表现和诊断
临床表现主要有:
①耳、鼻出血或脑脊液漏;
②脑神经损伤;
③皮下或黏膜下瘀血斑。
1.颅前窝骨折骨折多累及额骨水平部(眶顶)和筛骨。骨折出血可经鼻流出,或进入眶内在眼睑和球结膜下形成瘀血斑，俗称“熊猫眼"或“眼镜征”。脑膜撕裂者.脑脊液可沿额窦或筛窦再经鼻流出形成脑脊液鼻漏。气体经额窦或筛窦进入颅内可引起颅内积气。常伴嗅神经损伤。
2.颅中窝骨折骨折可累及蝶骨和颞骨。血液和脑脊液经蝶窦流入上鼻道再经鼻孔流出形成鼻漏。若骨折线累及颗骨岩部,血液和脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜由外耳道流出,形成耳漏;如鼓膜未破,则可沿耳咽管入鼻腔形成鼻漏。颞骨岩部骨折常发生面神经和听神经损伤。如骨折线居内侧,亦可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经。靠外侧的颅中窝骨折可引起颞部肿胀。
3.颅后窝骨折骨折常累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血(Battle征),或在咽后壁发现黏膜下淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。
颅底骨折偶尔可伤及颈内动脉,造成颈动脉海绵窦痿或大量鼻出血。与颅盖骨折不同,颅底骨折的诊断主要依靠临床表现，头颅X线平片的价值有限。但CT扫描对颅底骨折有诊断意义,通过对窗宽和窗距的调节(骨窗相)常能显示骨折部位，还能发现颅内积气。
治疗
颅底骨折如为闭合性，骨折本身无特殊处理。合并脑脊液漏时,须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗,不做腰穿,取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，给予抗生素。
绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液,可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。对伤后视力减退,疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者,应争取在12小时内行视神经探查减压术。
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