北京中科白殿疯在哪里 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4779538.html垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤，熟悉经蝶入路相关的解剖，有利于更好地切除肿瘤，并减少手术的相关并发症。一、经蝶入路手术的手术方式在经蝶入路手术之前是经唇入路的手术，现在已比较少用。儿童患者鼻腔较小，可以采用经唇入路。经蝶入路手术有两种方式，一种是经鼻中隔入路，分离鼻中隔粘膜，通过破坏部分骨性鼻中隔进入蝶窦到达鞍区，这种方法会导致鼻中隔骨性结构有一定程度的缺损。另外一种方法是经鼻腔入路，直接将窥器放入蝶窦前壁的前方，将鼻中隔粘膜和骨性结构向一侧推移，显露蝶窦的前壁。鼻中隔粘膜和骨性结构保留，无明显缺损。二、经蝶入路手术中重要解剖结构1.蝶鞍点：位于外耳道前方4cm，上方2.3cm左右；相对应于颅内蝶窦开口的位置。在手术摆体位时可提前将蝶鞍点先标识出来，其与外鼻孔的连线就是手术入路的方向。2.鼻中隔及其血管神经分布：从鼻腔进去之后，一定要沿着鼻中隔的方向；鼻中隔理论上在正中矢状面上。鼻中隔前部为软骨中隔，后部为骨性中隔。骨性中隔上方为筛骨垂直板，后下方为犁状骨。骨性中隔有不同程度的偏曲，在术前进行冠状位CT检查就可以方便地了解鼻中隔偏曲的情况。对于鼻中隔偏曲明显的患者，可选择鼻中隔入路，在术中切除偏曲明显的鼻中隔。从中隔进入后首先需要分离中隔粘膜，了解中隔神经和血管分布情况十分重要。鼻中隔上方为嗅神经（手术可能影响嗅觉），鼻中隔感觉神经主要来源于三叉神经上颌支。鼻中隔上方的血管主要是眼动脉发出的筛前和筛后动脉；整个鼻中隔主要由颈外动脉发出的颌内动脉供血。3.蝶窦及蝶上筛房：穿过鼻中隔后就进入蝶窦内。蝶骨中间竖脊的部分称为蝶骨嵴，下方称为蝶骨嘴；蝶骨嵴与筛骨垂直板相连，蝶骨嘴与犁状骨相连；中间即为蝶窦腔。蝶窦一个重要的结构为蝶窦船头；当患者第一次做手术时，一定要看清椽头结构。蝶窦船头的深方是蝶窦腔。在经蝶手术之前需要进行鞍区CT骨窗像，确认蝶窦气房与周围骨质之间的关系。其中一个重要结构为蝶上筛房，即后组筛窦气化明显时突入蝶窦上方的气房，手术时进入蝶上筛房可能误以为进入了蝶窦。蝶上筛房两侧紧邻视神经，手术中很容易引起视神经损伤。蝶窦前壁开窗的大小约1.5X2.0cm。进入蝶窦内，根据蝶窦气化程度分为：甲介型（3%）、鞍前型（11-24%）、全鞍型（75-86%）。既往认为，蝶窦气化程度小，骨质较厚时不适合进行经蝶手术。然而随着手术技术发展，目前蝶窦气化程度对手术的影响不大。进入蝶窦腔之后要注意蝶窦的分隔，可以术前进行CT骨窗像来查看。蝶窦腔两侧壁有一些骨性的隆起，包括颈内动脉、视神经、眼动脉、上颌神经、外展神经在蝶窦外侧壁形成的隆起。4.鞍底及鞍区结构：从蝶窦进入后到达鞍底，将鞍底打开后，可以看到鞍区的结构，包括垂体、垂体柄、嗅神经、视交叉、视神经等。其后方还包括动眼神经、乳头体、大脑后动脉、基底动脉顶端、小脑上动脉、脑桥和脉络膜后动脉等。在打开鞍底时，注意不要损伤在两侧走行的颈内动脉。靠近前颅底的部分为颈内动脉的前升部，两侧颈内动脉的间距相对较近，为12.36mm。理论上鞍底开窗大小为1×1.5cm，但当肿瘤没有破坏鞍底和海绵窦的硬膜时，沿着硬膜外操作，鞍底的开窗可以比较大，而不用顾忌会伤及颈内动脉。5.海绵间窦：打开鞍底骨质之后达到鞍底的硬膜，要注意是否有海绵间窦的存在。海绵间窦分为前、下、后海绵间窦，出现几率分别为93.3%、93.3%，呈裂隙状和53.3%。如出现海绵间窦出血，要使用压迫止血法，而不能使用电凝法。6.垂体：进入鞍内之后，重要的结构之一是垂体，包括前叶和后叶。后叶为神经垂体（T1像呈高信号），前叶为腺垂体，两者在胚胎起源上有区别。垂体前后径约为10.54mm，左右径约为12.73mm，上下径约为4.89mm。垂体上动脉和垂体下动脉在前叶和后叶之间形成一个血管环，然后再发出分支提供垂体的供血。垂体上动脉是由颈内动脉发出的分支。7.下丘脑：与垂体相关的重要的鞍上结构之一为下丘脑。下丘脑从前向后分为：视前区（位于视交叉前缘）、视上区（位于视交叉上方）、结节区（位于灰结节内及其上方）、乳头区（位于乳头体内及其上方）。由内向外分为：室周带（室管膜下的薄层灰质）、内侧带和外侧带（以穹隆柱和乳头丘脑束分界）。下丘脑有七大功能：其是神经内分泌中心，主管自主神经调节（心血管、呼吸、胃肠）、体温调节、摄食行为、饮水调节、睡眠和觉醒以及昼夜节律调节。
作者：放羊的星星
来源：医学界神经病学频道
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