手术实战
书摘
脑积水内镜手术治疗的效果评估与并发症防治
一、脑积水内镜手术治疗的效果评估根据术后临床表现及影像学的改变，综合评估手术疗效。临床症状与体征好转，影像学检查显示脑室扩张较术前缩小；或扩张的脑室无变化或变化不明显，但临床表现有明显好转，均为有效。临床表现的改善为主要指标，而影像学表现为辅助指标。术后行MRI脑脊液电影检查，有助于判断造瘘口是否通畅。即使瘘口通畅，脑室可无明显变化，若患者临床表现明显缓解，为手术有效。如果术后患者临床表现及脑室大小均无改善，甚至加重者，被认为手术疗效不满意，可行脑室-腹腔分流术。
年开始，国际小儿神经外科学会（ISPN）和国际神经内镜联盟（IFNE）曾对小儿脑积水内镜手术治疗效果进行过多中心前瞻性随机对照临床试验研究。研究设计为利用10年时间，严格筛选入组病例，大体结果是经过内镜手术治疗后，临床表现及影像学检查明显好转者占1/3，临床表现有好转但神经影像学检查变化不明显者占1/3，临床表现及影像学检查均无改善者占1/3，故脑积水内镜手术治疗总有效率为2/3。随着内镜设备及技术的不断改善与提高，脑积水内镜手术治疗效果仍在逐步提高。
二、脑积水内镜手术并发症防治按照发生时间顺序，脑积水内镜手术并发症分为术中并发症、近期并发症和远期并发症。其中术中并发症包括术中出血、周围结构损伤、心率改变等；近期并发症包括术后发热、低颅压、硬膜下积液、脑脊液漏与皮下积液、间脑发作等；远期并发症主要是瘘口闭塞或瘘口远端形成新的梗阻，使手术失效。
（1）术中出血第三脑室底造瘘术中最严重的并发症。术中损伤膈静脉、丘纹静脉、基底动脉及其分支，可造成严重残疾，甚至死亡。手术野的渗血，经过冲洗多自行停止；小的出血可使用双极电凝或电磁刀凝固止血。如果有较大血凝块存在，则需放置脑室外引流管，利于术后引流残留血性脑脊液或者血凝块。对于较汹涌的出血，术中不能控制，则需行开颅手术，故术前应做好开颅手术准备。术中应注意：①操作轻柔，避免粗暴动作。②术中持续冲洗，始终保持术野清晰，避免误伤。③在乳头体与漏斗隐窝之间无血管区进行造瘘，若第三脑室底部较厚或狭窄，操作应谨慎，动作应更轻柔。若术中发现难以造瘘，不可勉强，应及时改行脑室腹腔分流术。④术中遇到出血，不可退出内镜，应对出血点持续冲洗，直到术野清晰为止。
（2）周围结构损伤 术中操作不当可损伤丘脑、穹隆、丘纹静脉，甚至大脑内静脉，常导致严重的后果。造瘘位置不当，瘘口过于偏前，术后可出现短暂的尿崩；过于偏后或电凝时损伤乳头体，可引起记忆力缺失；过于偏外，可导致动眼神经麻痹；术中打通Liliqueist膜时，沿斜坡操作可损伤动眼神经和展神经。
（3）心率改变包括心动过速、心动过缓或心搏骤停。术中下丘脑受牵拉可发生心动过速、心动过缓或心搏骤停，术中切忌动作粗暴，适当控制冲洗液速度和冲洗量，一般可避免。
（4）术后发热 多为一过性，体温在38℃左右，经对症处理，短时间内即可缓解。术后发热可能与术中冲洗刺激下丘脑体温调节中枢或血性脑脊液有关。为减少术后发热，术中应适当控制冲洗液速度及流量，避免过度冲洗，并保持冲洗液温度在37℃左右。退出内镜前，缓慢持续冲洗脑室，将血性脑脊液及脑室内的组织碎屑冲洗干净。
（5）一些患者术后出现头痛、呕吐等低颅压表现，CT显示脑室内或硬膜下积气（图14-30），可能与术中头位不当或造瘘术后脑压下降有关。气体多在短期内吸收，一般不需特殊处理。手术结束时，向脑室内注满液体，可减少气颅的发生。
图14-30术后脑室内及硬膜下积气
（6）硬膜下积液 多见于患慢性梗阻性脑积水的婴幼儿，造瘘术后脑压下降所致。由于婴幼儿的脑室严重扩张，皮质很薄，术后易出现脑组织塌陷，形成硬膜下积液。手术结束时，脑室内应注满冲洗液，避免皮质塌陷。少数先天性梗阻性脑积水患儿的脑室极度扩张，术后难以避免发生硬膜下（硬膜外）血肿或硬膜下积液。硬膜下积液大部分无症状，无需特别处理，少数需行积液-腹腔分流术。一旦出现急性硬膜下/硬膜外血肿，常需急诊开颅清除血肿。
（7）脑脊液漏与皮下积液 少数患者，尤其是婴幼儿，术后可出现脑脊液漏或皮下积液，主要与术后早期颅内压仍较高，脑脊液漏出有关，随颅内压的逐渐降低，皮下积液也逐渐消退，局部可进行加压包扎。对于这类患者，可以小骨瓣开颅，硬膜弧形切开，内镜手术通道填塞明胶海绵或胶原蛋白海绵，术后严密缝合硬膜，一般可避免脑脊液漏和皮下积液。
（8）间脑发作 间脑发作是第三脑室造瘘术后比较严重的并发症，如不及时抢救常因急性肺水肿导致患者死亡。发作特点是术后2～3h内出现症状，如无意外于24～48h内可缓解，突出表现为呼吸浅快，最高呼吸频率达次/分；心率加快，常高达～次/分；血压升高，体温升高或正常，个别患者可出现癫痫大发作。婴幼儿病例更为多见，可能与婴幼儿间脑功能尚不成熟有关；合并第三脑室内肿瘤行病变活检者，术后间脑发作的发生率似乎更高，其原因尚需进一步研究；第三脑室底造瘘同时行终板造瘘者，出现间脑发作的机会偏高，其原因可能是第三脑室底造瘘同时行终板造瘘时脑脊液动力学的改变更显著，从而对间脑功能的影响更大。大剂量药物镇静，必要时呼吸机控制呼吸，是有效的抢救措施。
图14-31第三脑室底造瘘口瘢痕闭合导致再次造瘘困难
（9）造瘘口闭合 造瘘口闭合的情形相对少见，多见于颅内感染或脑出血后脑积水造瘘的患者，闭合的原因通常为造瘘口小，或Liliequist复层膜未充分打通，内镜下探查可见造瘘口瘢痕愈合（图14-31），再次造瘘困难，且风险增加，此种情况建议选择脑脊液分流手术治疗。综上所述，脑积水的治疗需特别强调其“终身治疗”这一特点，脑脊液分流手术后的分流管梗阻问题始终困扰着神经外科医师，而内镜手术治疗也并非一劳永逸，术后也可能发生瘘口闭合或瘘口远端形成新的梗阻使手术失效。不管采用哪种手术方式，脑积水术后患者一旦出现高颅压表现，首先要考虑脑积水复发，需解除脑脊液循环梗阻。
(肖庆中医院;刘医院;任铭首都医院)(手工制图:陈金桃医院神经外科)
本文摘自化工出版社出版的《脑积水》，摘编已经获得出版社授权，购买本书请扫描上图中