专栏主编
穆士卿
医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第36期
作者：赵立辉*刘鹏王坤邓一鸣穆士卿
单位：首都医科医院神经介入中心
（*医院神经外一科）
病情简介
患者男，29岁
主诉：间断头痛1月余
现病史：1月前无明显原因出现头痛，间断出现，以后枕部为著，无视物模糊、头晕、肢体抽搐等症状，医院行CTA检查（-10-4）：显示左侧大脑后动脉瘤。于-10-7医院行DSA检查显示左侧大脑后动脉夹层动脉瘤。今为进一步治疗来诊，门诊以“颅内动脉瘤”收入。
既往史：无高血压、糖尿病。
个人史：无特殊。
体格检查
血压：Bp/99mmHg，心肺腹未见明显异常，双侧股动脉、双侧足背动脉搏动正常。
神经科查体示：神志清楚，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，颈无抵抗，腱反射对称引出，四肢肌力5级，双侧Babinski征（-），指鼻试验稳准。
辅助检查
血常规、肝肾功未见明显异常。心电图、胸CT未见明显异常。外院头部CT（-10-3）图1
外院头部CTA（-10-4）
图2
外院DSA（-10-07）
图3
外院DSA3-D图像（-10-07）
图4
术前诊断
左侧大脑后动脉夹层动脉瘤（P1,P2）
术前用药
拜阿司匹林片mgqd5天氯吡格雷片75mgqd5天手术方案颅内动脉瘤及载瘤动脉闭塞术
手术指征患者有头痛主诉，CTA及DSA提示左侧大脑后动脉瘤，家属同意手术。手术风险
动脉瘤破裂急性亚急性血栓形成穿支闭塞动脉夹层脑干梗死手术材料：
6F动脉鞘6FGuidingSynchro微导丝Plus支架微导管Echelon-10微导管Enterprise支架弹簧圈治疗过程简述
1.患者取平卧位，全身麻醉成功后，右侧腹股沟区消*铺巾单，右侧股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘。5F单弯造影显示：左侧大脑后动脉P1、P2段夹层动脉瘤，近心端约2mm正常动脉，形状不规则（图5）；左侧颈内动脉造影显示软膜支向左侧大脑后动脉供血区代偿供血（图6）。图5
图6
2.将6FGuiding超选入右侧椎动脉，导管位置满意后，接高压肝素盐水持续稳定滴注。调整至合适的工作角度后，路图引导下由Synchro微导丝将Plus支架微导管超选进入右侧大脑后动脉（图7），撤出导丝并接高压盐水持续滴注备用。路图指示下，Synchro微导丝将Echelon-10微导管超选进入左侧大脑后动脉P2段以远位置满意后撤出导丝备用（图8）。
图7图8
3.多个投射角度辅助下，将一枚Enterprise4*16mm的支架缓慢释放于右侧大脑后动脉与基底动脉上段。DynaCT显示支架打开良好（图9）。
图9
4.经Synchro微导丝将另一根Echelon-10-45°微导管经支架网眼进入动脉瘤近心端囊内，经两根微导管交替送入弹簧圈栓塞（图10），工作位造影及标准正侧位造影显示动脉瘤填塞完全，左侧大脑后闭塞完全，前循环代偿良好（图11，图12）。
图10
图11
图12
5.术后撤出各级导管系统顺利，结束手术。拔出动脉鞘，穿刺点止血满意后，使用压迫器压迫穿刺点压迫止血，足背动脉搏动良好。麻醉复苏后，患者意识清醒，对答准确，四肢活动好。随后送入病房，术后继续补液支持等治疗，并注意足背动脉搏动，神经系统体征和生命体征。
心得体会
1、此例为29岁青年男性，以头痛为主要表现的左侧大脑后动脉夹层动脉瘤，无其他阳性神经系统体征，通常夹层动脉瘤首选密网支架植入术，此例由于夹层动脉瘤起始距离基底动脉太近导致密网支架释放受限，故此患者选择了动脉瘤及左侧大脑后动脉闭塞术，术中为保护对侧大脑后动脉以及使动脉瘤瘤颈致密栓塞，在右侧大脑后动脉至基底动脉释放一枚EP2支架。2、大脑后动脉（PCA）分出3种类型分支：中央支、脑室及脉络丛支及大脑支。损伤后主要表现有主干闭塞引起对侧同向性偏盲，中脑水平大脑后动脉起始处闭塞，可见垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核件性眼肌麻痹、眼球垂直性歪扭斜视。优势半球枕叶受累可出现命名性失语、失读，不伴失写等，深穿支闭塞：病侧小脑性共济失调、意向性震颤，对侧感觉障碍，舞蹈－手足徐动症等。3、本例手术的关键点在于大脑后动脉闭塞，其闭塞根据：①根据夹层动脉瘤的病理生理特点，夹层动脉瘤所属区域血栓形成或者内膜堵塞导致区域内穿支缓慢闭塞或者血流动力学改变，已经形成新的供血模式。②大脑后动脉P1段主要分支丘脑穿动脉（PTPA）闭塞后可能出现脑干梗死症状，考虑患者夹层动脉瘤形成后导致PTPA缓慢闭塞，已经形成代偿，大脑前、中、后动脉的终末支间也存在吻合,直径可达0.3mm,这些广泛的动脉吻合可以被认为是血供的外周保护系统,当局部缓慢或短暂缺血时可发挥重要的替代作用；此例患者术前无神经系统阳性体征，考虑由于病变的长期存在,该部位的穿支动脉供血区已经耐受了缺血并形成了有效的侧支代偿,所以闭塞载瘤动脉应该是安全的。③术前造影显示前循环向大脑后供血区代偿供血（图5），从实际上也支持术者的手术方案。④由于CPA动脉瘤病变位置深在，相邻解剖复杂，加之巨大或夹层动脉瘤多见,直接夹闭动脉瘤颈较为困难,而且开颅手术容易引起穿通动脉损伤出现脑梗塞、静脉循环障碍出现顽固颅高压和颅神经，甚至脑干损伤等并发症，有较高的死亡率与致残率，所以神经外科医生在CPA动脉瘤手术方面慎之又慎。而损伤小、无需开颅的介入手术体现了其优势。4、本例患者术后即刻苏醒，神清语利，肢体活动正常，未出现眼肌麻痹、视野、视力损伤、无失语、偏瘫、共济失调等神经系统表现，术后第二天出院。附图：大脑后动脉解剖示意图神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方