年10月4日,被鉴定人因交通事故而受伤住院治疗。
病历资料
医院住院病历(住院号XX)记载:某某,入院时间:年10月10日,出院时间:年10月25日。主诉:车祸伤致胸背部疼痛6天。入院时查体:脊柱活动度略受限,胸12水平有压痛、叩击痛,双侧直腿抬高试验阴性,双侧股神经牵拉试验阴性,双侧踝阵挛阴性,双侧肱二、三头肌腱反射未见异常,双侧膝跟腱反射未见异常,双侧上肢肌力Ⅴ级,双侧下肢肌力Ⅴ级,双上肢皮肤感觉未见异常,双下肢皮肤感觉未见异常,双侧Babinski,sSign阴性,Kerning,sSign阴性,Hoffmann征阴性,Oppenheim征阴性,Brudzinski征阴性。拍片检查示:T12椎体楔形样改变,压缩性骨折?腰椎未见明显骨折及滑脱征象。治疗经过:入院后完善检查,于年10月14日行“胸椎骨折切开复位植骨融合内固定术(T11-L1)”,及吸氧、补液等对症治疗。出院情况:神志清,精神可,生命体征平稳,四肢活动可。出院诊断:1.胸10、12椎体压缩骨折;2.胸椎后凸畸形;3.胸椎棘间韧带损伤;4.系统性红斑狼疮;5.肝实质异常信号。
鉴定过程
检验方法:SF/T-《法医临床检验规范》、SF/T-《法医临床影像学检验实施规范》
检查所见
步行入室,神清合作,对答切题。
诉:腰部疼痛,活动受限。
查体:头颅五官外观可,颜面部未见明显异常,颈胸腹无殊,背部正中有一纵行条状疤痕,腰部活动受限,被动活动度检测:前屈50°(参考值90°),后伸20°(参考值30°),左侧屈20°(参考值35°),右侧屈25°(参考值35°),左旋转25°(参考值45°),右旋转25°(参考值45°),四肢各大关节活动可,四肢肌力、肌张力正常。余部位未诉明显异常,未详检。
阅片所见
1.医院年10月4日X线片示:胸12椎体压缩性骨折,椎体呈楔形变,椎体前缘骨折块向前移位。
2.医院年10月12日MR片示:胸10、12椎体可见异常高密度信号影,提示胸10、12椎体骨折。
3.医院年10月21日X线片示:胸椎骨折内固定术后,可见内固定物影,位置良好,牢固,胸12椎体前缘可见碎骨块影。
4.医院年4月13日X线片示:胸12椎体骨折内固定术后,内固定物在位,胸12椎体楔形变,提示胸12椎体畸形愈合。
分析说明
据委托方送检的材料,包括可采用的外部信息资料(摘录的病史及影像资料),结合本中心检验所见,分析说明如下:
被鉴定人年10月4日因交通事故受伤后,入院就诊查体有脊柱活动度略受限,胸12水平有压痛、叩击痛等,辅助检查提示T12椎体楔形样改变,压缩性骨折?腰椎未见明显骨折及滑脱征象。根据被鉴定人的外伤史、临床体征及影像学检查结果,其胸10、12椎体压缩骨折等损伤确实,经“胸椎骨折切开复位植骨融合内固定术(T11-L1)”及对症治疗后,复查腰椎片提示内固定物在位,胸12椎体楔形变,胸12椎体畸形愈合,现法医临床检验被鉴定人遗有腰部活动受限致腰部活动度丧失大于25%(未达50%),依照《人身保险伤残评定标准》(JR/T-)第4.7.7条之规定,构成九级伤残。
鉴定意见
被鉴定人所受损伤评定为九级伤残。