一、初识患者
“叮铃铃.....!”，我刚接夜班，值班室电话再次响起，值班护士喊道：“孙大夫，急诊科急会诊！”，我立马放下手头的工作，抓起手机，疾风般的赶往急诊科，赶到急诊科后映入眼帘的是一名大约70多岁的老大爷，正有气无力的瘫软的坐在椅子上，旁边是老人的女儿，焦急的紧紧握着老人的手，眼中充满的急切的神情，我急忙安慰道：“你好，你不要害怕，我是神经内科会诊医生孙大夫，请问老人具体什么情况？”，大爷女儿急忙把老大爷具体的发病情况详细的告诉了我。
原来情况是这样的：李大爷是个老烟民，每天吸烟约2包，在昨天干活的时候出现过一次右侧胳膊和腿的无力、麻木感觉，大爷当时以为是劳累过度，就在家休息了一会，大约过了10分钟左右，右侧肢体麻木、无力感就消失，李大爷也就没放在心上，到了今天中午12点的时候，李大爷右侧肢体活动无力感再次出现了，大爷当时就比较害怕了，于是就急忙给女儿打电话，女儿就赶忙带着李大爷赶往我院急诊科，等到了急诊科下车的时候，大爷感觉右侧肢体活动无力感觉又消失了，大爷紧张的心情似乎松了一口气，于是便在我院急诊做了颅脑CT检查及心电图检查，显示腔隙性脑梗死，但是到了下午6点多，李大爷右侧肢体活动无力的情况再次出现了，并且还出现言语不利、口角歪斜，这些症状并没有像上两次那样在短时间内恢复，都快1小时了，依然没有恢复肌力，这引起了急诊科医生的警惕，于是便发生了开头的那一幕。
二、治疗过程
通过详细询问李大爷的发病经过，“内囊预警综合征”这个临床致残率极高的疾病首先闪现在我脑海里，我立即对李大爷进行了简便、规范的神经科查体：神志清，精神差，言语不流利，右侧中枢性面瘫，右侧上下肢肌力0级，右侧肌张力减低，右侧腱反射等叩（+），生理反射存在，病理反射未引出。NIHISS评分：11分。时间在一分一秒的过去，肢体无力的症状仍然没有缓解，提示极有可能进展为了脑梗死，此时采取静脉阿替普酶溶栓是最为有效的办法。
理由如下：1.内囊预警综合征是指无皮质受累现的一组床表现为反复刻板样发作的短暂性运动、感觉、言语症状，短时间内发作至少3次，一般累及面部、上肢或下肢中的2个或以上部位的临床综合征，是一种特殊类型的短暂性脑缺血发作，易进展为脑梗死。目前李大爷符合内囊预警综合征的临床特点，很有可能已经出现了急性脑梗死，所以进行静脉溶栓是最直接、最有效的办法。2.在对李大爷的询问过程中，李大爷不存在阿替普酶静脉溶栓的禁忌症（如脑出血病史、近期外伤手术史等）。
于是我把李大爷的女儿叫到一边说：“大姐，别担心，你爸爸这种情况考虑是短暂性脑缺血发作进展为急性脑梗死了，目前我们建议是静脉溶栓治疗，但是静脉溶栓是一般双刃剑，有可能会造成颅脑及内脏出血”，李大爷女儿说：“孙大夫，出血概率大吗？”，于是我进一步安慰到：“大姐，你别太担心，你爸这种情况溶栓的话比其他患者来说风险要低，发病时间短，溶栓成功率可能会更高”，“好的，孙大夫，我们签字溶栓！”李大爷女儿坚定的说到。
紧接着我们立即启动了急诊静脉溶栓，首剂阿替普酶注射液5mg静脉推注，其余剂量予以持续静脉泵入并维持1小时，可以直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，可导致纤维蛋白降解，溶解血块。同时予以静滴丁苯酞氯化钠注射液以清除氧自由基、促进血管侧枝循环、保护缺血半暗带、银杏达莫注射液以活血化瘀、抑制血小板聚集。并口服阿托伐他汀钙片、普罗布考片以降低血脂，抗氧化、修饰作用，稳定动脉粥样硬化的斑块，防止斑块进一步脱落。
三、治疗效果
经过上述方案积极治疗后，李大爷在持续静脉泵入阿替普酶注射液10分钟后右侧肢体肌力迅速得到了恢复，口角歪斜、言语不清楚的症状也一并消失了，NIHISS评分2分，溶栓治疗效果出奇的好，可以说和发病时判若两人，李大爷的脸上终于露出了开心的笑容，溶栓后第二天立即完善了颅脑磁共振检查，回示左侧基底节区新近梗死。
图1：颅脑MR—DWI示：左侧基底节区新近梗死。
因为复查颅脑MR回示无脑出血，我们立即开启了双抗治疗，我们采用了阿司匹林肠溶片（每日mg）和硫酸氢氯吡格雷片（75mg）两种药物联合双联抗血小板聚集治疗，能够抑制血栓的形成，预防病情反复。经规范治疗10天后，李大爷病情已平稳恢复，住院期间未再出现发作性的肢体无力。李大爷的病情已经基本平稳，可以考虑出院了，出院时我再三叮嘱李大爷，回家一定要戒烟、限酒，坚持长期服药治疗。
四、日常注意事项
第一、日常生活当中一定要注意多喝水，保持足够的血容量，特别是在发烧、腹泻以后更要多喝水，这是因为短暂性脑缺血发作的患者可能存在脑动脉狭窄，如果血容量下降容易导致大脑低灌注从而形成脑梗死，这是一定要多加注意的。
第二、饮食上一定要多加注意，一定要低盐低脂饮食，少吃油腻的食物，多吃新鲜的水果和新鲜的蔬菜。
第三、要注意情绪的平稳，不要过于焦虑紧张，平时要控制体重，多参加户外的有氧运动，改善全身的血液循环。
第四、大量吸烟可以导致血管内皮细胞损伤，而且吸烟可以引起低密度脂蛋白胆固醇的氧化，进而加重血管内皮细胞的损伤。同时烟草中的尼古丁可以引起血管痉挛、血压升高、动脉粥样硬化进一步加剧，使血管损伤更加严重，因此吸烟是脑血管疾病的危险因素，短暂性脑缺血发作的患者一定要戒烟。
第五、当出现短暂性脑缺血发作的时候，医院进行相应的检查并对症治疗，这样能够更好的避免短暂性脑缺血恶化，引发一系列的脑部疾病。
五、医生感悟
短暂性脑缺血发作，俗称“小中风”，是局部脑组织血氧供应暂时中断时出现的一系列症状。与中风不同的是，通常不会超过60分钟，而且会自行缓解。但是，任何一位短暂性脑缺血发作病人以后发生中风的危险性都非常高，因此，它是中风的预警信号，应该引起足够的重视，短暂性脑缺血发作可能会导致脑梗死。
一般认为短暂性脑缺血发作持续时间越长，发作频率越高，临床恢复越差。相反患者恢复则越好，出现脑梗死的可能性越低，短暂性脑缺血发作无论发作次数的多少和持续时间的长短，都会使患者处于脑梗死的高度危险中，因此一旦出现短暂性脑缺血发作，应积极治疗，如果临床症状持续不缓解超过1小时，就可能需要进行急性脑梗死静脉溶栓治疗，就像李大爷，短暂性脑缺血发作刚开始发作时李大爷没有放在心上，结果错过起初的最佳治疗时机，万幸的是通过阿替普酶静脉溶栓治疗，李大爷再次转危为安。
香烟中含有四百多种化学物质，其中不少与脑血管疾病有密切关系。其中包括一氧化碳、尼古丁、金属镉等物质，它们都是促发血液黏稠度增加、动脉粥样硬化，造成缺血性脑病、血压升高的元凶。尤其是烟中的尼古丁可损害血管内膜，并能引起小血管收缩，管腔变窄，因而容易形成血栓，所以短暂性脑缺血发作患者要戒烟。
我们呼吁戒烟越早越好，戒烟是预防和治疗心脑血管病的最重要、最基本的必不可缺少的措施之一，也是心血管疾病的最大的可预防的致病因素。
