——医院赵志刚教授专访
编者按：年9月12日上午，由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组承办的“中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组年会暨中国糖尿病足及相关疾病论坛”在宁夏银川隆重召开。《国际糖尿病》记者就糖尿病神经病变话题现场采访医院赵志刚教授，为您带来大会精彩内容。
糖尿病足的预防和筛查
糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，其病因一般有以下几点。第一，血管性因素。动脉流出道狭窄造成所供应区域缺血、缺氧，甚至坏死、感染。第二，神经病变。皮肤、肌肉、韧带及骨骼均是在神经支配下行使其功能。整个人体以骨骼为支架，以肌肉作动力，以皮肤作保护，以神经作支配。神经损伤尤其是感觉神经损伤时，失去对足部的保护作用。因此，化学性、物理性损伤就易发生。而溃疡合并感染则可导致严重的糖尿病足病。第三，足部畸形。足部畸形中最重要的当属夏科氏足，主要是运动神经受损而造成，这与上述谈到的感觉神经受损不大一样。神经受损可运动和感觉神经同时受损。夏科氏足可造成畸形、骨骼错位甚至是骨折、游离性碎骨及骨坏死，从而导致功能障碍及着力点改变，因而容易出现足部病损。第四，感染因素。在血供不良情况下，足部物理性受损后，很容易造成感染，导致软组织化脓、水肿、坏死，从而进展为糖尿病足。
在上述糖尿病足之四大方面的原因中，神经病变是最重要的原因之一。在门诊筛查神经病变是预防糖尿病足的重要手段。目前，门诊筛查主要是通过物理体检来进行，常用的方法有压力觉、震荡觉、针刺觉、温度觉及踝反射检查等，除踝反射之外，上述四种筛查方法均是针对浅感觉与深感觉神经而设计的，尽管踝反射既能筛查深感觉及运动神经受损与否，而运动神经的定位筛查还需要进行电生理检查。一般来说，若患者存在相关症状，上述五种检查只要其中一项结果为阳性，在排除其他神经病变后，即可临床诊断为糖尿病神经病变。若患者无相关症状，两项物理筛查结果阳性，也可诊断糖尿病神经病变，但只能是疑似诊断。简而言之，有症状无体征，为疑似；有体征无症状，也是疑似。只有既有症状又有体征才可临床诊断。ADA、CDS指南中有关糖尿病外周神经病变的诊断标准均如此规定。实现门诊快速筛查，有利于糖尿病足病的早期预防。
在国内，我们开展了一些相关研究。如果每位患者都全部进行五种筛查，较费时间，因此，难以实施。我们国内的研究发现，踝反射、震荡觉及温度觉三者的组合是筛查糖尿病外周神经病变的最佳组合。如果患者存在症状，上述三者其中一项检查的结果为阳性，即可临床诊断神经病变。如果患者无症状，上述三者中两项检查结果为阳性，可疑似神经病变。三者的组合既涉及了浅感觉神经，又涉及了深感觉神经，同时还涉及了反射弧。利用该组合可在门诊实现对糖尿病外周神经病变的快速筛查，从而有利于糖尿病足的早期预防。
糖尿病中枢神经病变
实际上，糖尿病神经病变包括中枢神经病变和外周神经病变。中枢神经病变与周围神经病变有所不同。中枢神经包括大脑、小脑、脑干及脊髓，这些部位受损时统称为上神经元损伤。一级神经元在中枢，二级神经元在脊髓前角。二级神经元以上部分属于中枢神经系统。从一级神经元到二级神经元由神经纤维来连接。其中，上行的是感觉纤维，由外周传至中枢；下行的是运动纤维，从第一级神经元传至第二级神经元。因此，中枢神经损伤包括神经元及神经纤维受损两大部分。其中，神经元受损包括中枢神经元受损和外周二级神经元受损。二级神经元受损，主要表现为下行神经元性的瘫痪，因此不被包括在中枢神经系统损伤部分中。中枢神经元受损，主要表现为两个方面。第一方面是，认知功能受损，使糖尿病患者出现认知功能障碍，可进展为糖尿病性痴呆。早期认知功能障碍主要表现为记忆力减退、睡眠障碍、思维紊乱。若伴有精神神经症状或是思维错乱而无法进行正常思维，则提示已发生痴呆。上神经元受损，其最大的特征表现在肌无力、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性，个别患者还可出现交感神经损伤的一些表现及共济失调。中枢神经受损的定位尤其重要。在中枢的神经纤维的受损，我们称之为神经纤维病。其损伤部位不同，则临床表现不同。电生理诱发电位的问世，使得人们对埋藏在大脑深部的神经纤维及传入及传出神经纤维的病变，如脱髓鞘病变等引起的一系列临床表现的诊断成为可能。
糖尿病单神经病变
糖尿病神经损伤中的单神经病变也比较常见，属于神经损伤的一种类型。主要包括以下几种类型。第一类为脊神经根受损，脊神经根受损多半都是单神经受损，又称近端神经病变。如马尾神经受损、臂丛神经受损这一类都叫单神经病变。事实上，单神经病变也可能是两个或多个神经根受损，未必是一个神经根受损。一个神经根发出的神经纤维的功能是有限的，多个神经根才能编织成一个神经。例如，臂丛及坐骨神经就是由多个神经根共同编织而成。第二类是12对颅神经的单个神经受损，这比较常见。其中，动眼神经受损可导致眼睑下垂，面神经受损可导致周围性面瘫，视神经受损可导致视力障碍，听神经受损可引起听力下降或突发性耳聋。
对于下肢外周的单个神经受损的诊断，需要排除其他原因如椎管狭窄等引起的神经受损。椎管狭窄可压迫神经根，又称卡压综合症，这时单纯治疗糖尿病效果不佳，应该通过外科手术减压来缓解。因此，在糖尿病患者中，最常见和最容易与神经病变混淆的就是骨质增生、椎管狭窄、压卡综合征等椎管疾病。两者的鉴别之处在于，后者都有明确的原因，单纯通过控制糖尿病无法得到缓解，一旦上述原因解除，患者的神经症状可缓解或治愈。臂丛神经受损可导致上肢无力、肌肉萎缩。糖尿病性单神经病变需要排除其他原因的神经受损。这些神经是混合神经，故临床上可表现为感觉障碍。其中麻木和疼痛较为常见。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
