下肢神经卡压一梨状肌综合征 [复制链接]

梨状肌综合征（piriformissyndrome）是由梨状肌压迫坐骨神经导致的坐骨神经痛（sciatica）。亦称梨状肌损伤、梨状孔狭窄综合征或坐骨神经出口综合征。系指因梨状肌发生损伤、痉挛、变性以致坐骨神经的梨状孔出口狭窄，从而使通过该孔的坐骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭受牵拉、压迫并产生相应的临床症状。本病是引起干性坐骨神经痛常见的原因之一。下腰痛或坐骨神经痛约6%是因梨状肌病变引起的。

梨状肌及坐骨神经解剖

梨状肌(Piriformmuscle，PM)属于骨盆转子肌群，呈扁椎体形，起自于第2-4骶椎的前侧面，肌束向外走行穿过坐骨大孔，然后朝外下方跨过髋关节，形成窄细的肌腱止于股骨大转子后方。

在小骨盆内，PM的前表面与直肠、骶神经丛和髂内血管的分支相邻，其后表面为骶骨。在骨盆外，其前表面与坐骨和髋关节囊的后部接触，其后表面与臀大肌接触。其上与臀中肌、臀上血管和神经接触，其下为尾骨。

坐骨神经是人体最粗大的神经，起于骶丛，由L4-S3前支组成，经梨状肌下孔穿出骨盆到达臀部，在臀大肌深面向下行，分为腓总神经和胫神经，主要支配下肢的感觉及运动。

临床表现

主要为通过梨状肌上、下孔的神经，血管及梨状肌本身损害的症状，其中最突出的乃是干性坐骨神经痛。

起病可急可缓，病前多有外伤、紧张体力劳动或受凉史。病程大多为慢性间歇性经过，通常累及一侧下肢。

症状多为臀部钝痛、刺痛并伴有紧困、酸胀感，且疼痛常向大腿后侧、小腿后外侧乃至足背或足外缘放射，走路或其他体力活动时加剧。严重者臀部呈“刀割样”或“跳脓样”剧痛，夜不能寐，双下肢屈曲，生活不能自理；当大小便、咳嗽、打喷嚏等增加腹压时，也可引起沿一侧下肢的窜痛。病人自觉患肢变短，走路跛行，不能着地用力。

体格检查

体格检查有助于支持梨状肌综合征的诊断，并有助于从鉴别诊断中排除其他症状非常相像的诊断。当怀疑梨状肌综合征时，应对腰部、骨盆、臀部和下肢进行全面检查，包括视诊、运动范围检查、触诊、肌力、感觉，以及根据患者的症状而进行的特殊检查。

1、臀部压痛（触诊）

梨状肌深部压痛，可触及条索状或弥漫性肌束隆起。

2、梨状肌紧张试验

病者俯卧位，两下肢伸直。检查者先用一手握住患侧踝部，将膝关节屈曲90°，另一手按住对侧骶髂部以固定骨盆，然后将小腿用力向外侧推压，使髋关节内旋以致梨状肌紧张。若出现臀部疼痛并向下肢放射者，即为阳性，说明坐骨神经在梨状肌处受损，多由于梨状肌损伤、痉挛压迫坐骨神经所致。

3、直腿抬高试验

令病人仰卧做直腿抬举试验，患侧下肢抬高30°~60°时痛逐加重，而抬高超过60°后，疼痛反而减轻，此外，亦常见小腿外侧皮肤感觉过敏或减退及跟腱反射改变等。

4、FAIRtest(Flexion,adductionandinternalrotation)

患者取侧卧位，面向检查者。检查者用一只手抓住脚踝，另一只手按压臀部，使患肢弯曲、内收和内旋，产生臀部疼痛及放射痛为阳性。

5、Seatedpiriformisstretchtest

病人坐在检查台边缘。髋关节屈曲而膝关节伸直。当触诊坐骨大切迹时，检查者内旋内收患肢以引发症状。

6、Activepiriformistest

患者取侧卧位，将脚后跟蹬向桌面，并主动外展外旋（*色箭头）对抗阻力（橙色箭头）。检查者将一只手放在梨状肌水平，另一手放置在患膝。

影像学检查

1、超声检查：是诊断梨状肌综合症首选的辅助检查手段之一，其操作简便、安全无创，可重复性好。正常梨状肌呈斜行带状肌性结构，轮廓清晰，肌外膜平滑纤细，内部肌束平行排列，纹理清晰，回声均匀。PMS患者梨状肌增厚，形态饱满，肌外膜增厚，肌纹理显示不清，包膜回声增强，内部结构紊乱，弥漫或局限性回声减低或增高，分布不均匀。梨状肌下孔较健侧缩小，梨状肌后方的坐骨神经回声欠均匀，未见明显蜂窝状结构。

2、CT检查：空间分辨率高，能清晰显示梨状肌的位置及与周围毗邻关系。正常梨状肌呈肌肉密度，右、左侧梨状肌密度相同，无肥大或萎缩，与周围组织分界清，坐骨神经密度与肌肉密度相同。梨状肌综合征患者在CT上表现为患侧梨状肌较对侧肥大，边界模糊，与坐骨神经分界不清，慢性患者可见患侧梨状肌较对侧缩小，其内密度不均，部分可见钙化。由于梨状肌综合征可急性发病，只有当梨状肌出现明显形态改变时(肥大、萎缩)，才能在CT上出现阳性表现。

3、MRI检查：MRI检查不仅能显示梨状肌与坐骨神经的形态结构，最近多位学者报道神经纤维束功能成像及扩散张量成像(DTI）能间接测定坐骨神经的功能，PMS患者梨状肌远端的坐骨神经FA值明显降低，ADC值明显增高，患者手术治疗后坐骨神经任何一段的FA值与ADC值没有明显的差异，有学者提出该序列测定坐骨神经的功能比较准确，相对于电生理检查，减轻病人的痛苦，能作为一种有效的诊断方式。

鉴别诊断

1、与椎间盘突出症而引起的坐骨神经疼痛相鉴别，梨状肌综合征的主要表现是坐骨神经疼痛，腰椎椎间盘突出症在MRI片上可清楚显示突出的椎间盘压迫相应的硬膜囊缘及马尾神经根袖影像，无梨状肌肿胀影像改变。

2、与蜂窝组织炎及脓肿相鉴别，MRI可以清楚分辨臀部肌肉的形态，边界及部分组织类型，通过不同的序列可以分辨出炎症水肿及脓肿及肉芽肿信号影像。

3、与肿瘤等占位性病变相鉴别，MRI可以显示肿瘤内部的信号可以鉴别肿块占位还是炎症水肿。还能更好的显示盆腔深部的淋巴结。

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