导读
《屌丝医生王小鹏》系列小说有大量的专业知识，每个章节都是一个病例，有疑难病例，也有普通病例。本书目的是希望大家在繁忙的工作之余，休闲阅读，放松身心，若能对专业有所启发，更是善莫大焉。
小说第一季已经完结，共含22个故事章节，每个故事都是作者的呕心沥血之作。感兴趣的朋友们可点击查看?《屌丝医生王小鹏》系列小说第一季。
第二季精彩回顾???
第一章：不一样的三角形
第二章：都是生牛乳惹的祸
第三章：大小熊猫脸
第四章：四肢麻木、行走不稳的中年妇女
第五章：主任发火了
作者：王明月-南昌三院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
第六章：突然垂腕的小女孩
5:30PM，门诊快结束的时候，一个40岁左右的父亲，搀扶着一个13-14岁的小姑娘进了苏灿的诊室。
女孩叫兰笑笑，很漂亮，两排洁白的牙齿，笑起来更是可爱。
爸爸很焦急，刚进门就开始迫不及待的描述病情经过：“我家姑娘三天前的中午跟她的弟弟闹着玩，弟弟枕在她的右侧胳膊上，持续了几分钟，结果下午她的右手就抬不起来了，昨天她说脚又扭了一下，现在脚也不能走了。”
苏灿一边听着中年男子的描述，一边给女孩做着简单的体查，心里默默思考着：“患者右手垂腕，背伸困难，近端肌力基本正常，应该是远端桡神经损害，右足背伸无力，应该是腓总神经损伤，再加上轻微的受压和外伤史，难道是遗传性压力易感性周围神经病（HNPP）？”
因为已经临近下班，医院门口等着她，于是简单在门诊病历上做了记录，怀疑HNPP，建议住院检查治疗，完善肌电图和PMP22基因检测。
第二天，苏灿上班，常规浏览了护士站的病人登记栏，发现兰笑笑已经住在了病房11号床。
交班结束后，王小鹏和苏灿一起来到了11号床，兰笑笑的父亲看见医生进来了，赶紧迎了过去，急切的说道：“大夫，我闺女的病又加重了。”
“别急，我们先看看。”王小鹏说。
苏灿快步上前，给小女孩做了体查，患者左侧肢体也开始无力，双下肢勉强能抬离床面，只有3-级，而且不仅远端、近端也已经累及，患者没有明显的感觉平面和大小便障碍，四肢腱反射（+），病理征（-）。
“两弟妹就是在玩闹的时候压了一下、扭了一下，怎么就成这样了呢？”女孩的父亲难过道。
“您孩子之前没有感冒、腹泻、注射疫苗的病史吧？”王小鹏问。
“没有啊！”父亲答。
“王老师，患者病史确实很像HNPP，轻微的外力作用下出现周围神经的损伤，昨天还只是右侧垂腕、垂足，现在受累范围越来越广，这些表现都符合HNPP，要不现在我带着她去做个肌电图吧？”苏灿一边表达着自己的想法，一边征求王小鹏的意见。
“你问了遗传史了吗？”王小鹏对苏灿说。
“昨天问过了，家里人确实没有相关的遗传史，但HNPP有时临床表现轻微，不一定问的到遗传史。”苏灿回答。
“那你确定这个患者就是周围神经病，有没有可能是中枢的问题？”王小鹏再问苏灿。
“怎么可能！患者腱反射减弱，病理征阴性，也无感觉平面，没有一条符合中枢病变啊！”苏灿惊讶道。
“脊髓病变急性早期，也可以腱反射减弱，病理征（-）。”王小鹏反问。
“对，脊髓休克期是可以腱反射减弱，病理征阴性，但这个患者我还是笃定周围神经病，做个肌电图就见分晓了。”苏灿不服气，挑衅*气道。
王小鹏微微一笑，言道：“好，你带她去做个肌电图，但做完肌电图后，再去磁共振室做个颈髓的MRI。”
苏灿的效率极高，医院的人脉，俊俏美艳的脸庞，撒娇卖萌的神态，不到2个小时就插队做完了检查。
检查结果完全出乎所料，苏灿像斗败的公鸡，垂头丧气。
肌电图完全正常，而颈髓MRI却有T2WI颈5、6、7的异常高信号且伴有轻度水肿增粗。
女孩进一步完善了AQP4、ANA、ENA等自身免疫性抗体、视觉诱发电位、寡克隆带等均无阳性发现，同时经过激素冲击治疗后，症状也一天天的恢复，最后以急性脊髓炎出院。
知识点：这是我之前写的一篇随笔，读过之后就明白为何王小鹏会定位病变在中枢了，另外附上该患者真实的视频录像，让大家更直观的感知。神经科的望诊与触诊不知不觉间已经在神经科临床前线摸爬滚打了近10年，对于神经科体查的认识也不再拘泥于书本上的那一点点内容，今天索性就从一个全新的视角来聊聊这个话题。神经科教材里有一章专门书写神经科体查，这也是初涉神经科的医学生重点学习的章节，它分为7个部分：意识水平、精神状态、十二对颅神经、脑膜刺激征、运动系统、感觉系统、自主神经系统。这一次我们把这些统统抛开，从传统望诊和触诊的角度来说一说这个话题。
?例1望诊：一个右下肢无力的青年男性患者拖步走入诊室，诉昨天摔了一跤，小腿被硬物磕到，骨科拍了片子，没有骨折。首先不要着急让患者躺下去检查他的肌力，先让他走两圈仔细观察一下，发现他走起路来有轻度的足下垂，如何分析？需要整合神经肌肉的解剖知识。足下垂原因：1.胫骨前肌无力；2.小腿三头肌痉挛。触诊：触摸小腿三头肌就可以初步判断是否存在小腿三头肌的痉挛，若没有，则很可能是胫骨前肌的无力，嘱患者脚背上翘，评估胫骨前肌的肌力。胫骨前肌是腓总神经（L4、5）支配，腓总神经最容易损伤的部位在腓骨小头。是不是腓总神经损伤呢？则需要查足背、小腿前外侧的感觉，若存在足背和小腿前外侧的感觉障碍，则基本可以定位在腓总神经。所以神经科体查的基础是全身肌肉和神经的解剖。我们需要了解每块肌肉的起点、止点、功能，学习每一条神经的走形部位。我们做体查评估肌力的时候，不是单纯的评估近端、远端的肌力，而是评估到具体的某一块肌肉。
?例2再比如一个垂腕的患者，受累肌肉是桡侧腕伸肌、尺侧腕伸肌、伸指总肌，受累的神经是桡神经。但如果只是观察到垂腕不能判断是中枢病变还是桡神经损害引起的周围神经损害，早期中枢病变也有可能处在休克期，腱反射减弱也不能完全排除中枢病变。怎么办呢？这里再教大家一招。望诊：抬起患臂，嘱患者做握拳的动作，仔细观察，若患者在握拳的同时伴有腕关节背伸的动作——提示中枢病变；若患者握拳的同时，腕关节始终下垂，没有背伸的动作——提示周围神经损伤，也就是桡神经损伤。（见下面的视频）可能有的读者提出通过检查手背虎口区的感觉来判断是否是桡神经损伤，这个方法不可靠，因为虽然手背虎口区的感觉是桡神经支配的，但前臂背侧有一条纯运动神经，叫后骨间神经，是桡神经的分支，只有运动纤维，没有感觉纤维，所以桡神经在前臂背侧正中的损伤，只会出现垂指、垂腕，而不会出现感觉障碍。
?例3这里我再讲一个自己压箱底的屡试不爽的经验，一直当作宝典私藏，本不打算外传，属于触诊的范畴。趾短伸肌的触诊，趾短伸肌是肌电图检查的最远端的一块肌肉，如果触诊此块肌肉出现明显萎缩，提示长度依赖性周围神经病，可以和远端肌病鉴别。远端肌病虽然会出现胫骨前肌萎缩，但累及趾短伸肌的不多。总之知识能领悟多少，全凭造化，绝对不是检查一下肌力、扣一下腱反射、划一下病理征这么简单，对肌肉、神经的解剖了然于胸，深刻理解是做好神经科查体的前提和基石。
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