三分钟教你通过解剖部位判断股神经麻痹 [复制链接]

股神经麻痹是妇产科开腹手术手术后常见的一种并发症，通常可引起股四头肌肌力减弱及大腿前中侧至胫骨内侧的感觉麻痹。既往的研究指出股神经麻痹的发生率可达到7～12%。下腹外科手术常用的镇痛方式为硬膜外麻醉，同样也可引起下肢的神经性病变。但是，在临床上我们很难区分股神经麻痹与硬膜外麻醉所造成的下肢神经性病变。

不过，两者的作用部位不同，硬膜外麻醉位于椎管水平，而股神经麻痹是由于周围神经水平损伤所致，因而可通过解剖学诊断来区分损伤位置。

来自日本的Watanabe教授等人就向我们介绍了一种基于解剖学诊断来准确判断因股神经麻痹所致的下肢神经性改变的方式，并通过病例报告进行演示，该病例发表于近期的JournalofAnesthesia杂志上。

病例介绍

49岁女性患者（身高.7cm，体重54kg，BMI为20.4），卵巢癌行根治性手术，进行了双侧输卵-管卵巢切除、子宫切除、骨盆腔淋巴结清除及部分网膜切除术。该患者同时伴有无症状的腰椎间盘突出。手术时采取的麻醉方式为全麻联合硬膜外麻醉。采用标准美国麻醉协会（AmericanSocietyofAnesthesiologistsASA）监测后，在患者清醒的状态下进行了硬膜外麻醉。

5%的葡萄糖酸洗必泰乙醇溶液进行皮肤消*后无菌覆盖。硬膜外麻醉导管于T11/12间隙插入，患者在注射测试剂量1%的马比佛卡因时可感到左胫骨内侧疼痛，因为症状仍在继续所以麻醉师选择留置导管。全麻时采用异丙酚mg、芬太尼ug及维库溴铵8mg进行麻醉诱导，采用七氟烷及芬太尼进行麻醉维持。

7.0-mm管在喉镜辅助下进行气管插管，40%吸氧维持呼气末二氧化碳分压在30到35mmHg。患者截石位下进行手术，使用自动牵开器辅助下获得良好术野。术中硬膜外导管给1%甲哌卡因20mL，此外患者以4mL/小时的速度持续硬膜外注射含芬太尼3μg/mL的0.2%罗哌卡因以缓解其术后疼痛。手术时间分钟，麻醉时间分钟。自麻醉至清醒，该患者未诉任何左下肢疼痛或其他情况，安返病房。

术后第二天，患者诉膝关节伸直困难且左下肢麻木感觉异常，作者考虑其是持续硬膜外麻醉并发症，遂停掉硬膜外麻醉，但其感觉异常和运动麻痹的症状仍在持续。由于感觉异常部位与硬膜外注射的疼痛部位相同，作者又怀疑是硬膜外麻醉所致的脊髓损伤。

术后9天，患者的症状并无改善（患者大腿左前内侧及胫骨内侧感觉异常、左侧股四头肌肌力减弱），作者邀神经科专家进行会诊，股四头肌（伸膝，受L2-4，股神经支配）肌力徒手肌力测试评分（ManualMuscleTestMMT）为2，髂腰肌（屈髋，受L1-4，股神经支配）的MMT评分为4。

收肌群（髋关节内收，受L2-4及闭孔神经支配）的肌力MMT检查未见肌力减弱。此外，神经科医生并未发现腘绳肌（屈膝，受L4，5，S1，2及坐骨神经支配），胫骨前肌（踝关节背屈，受L4，5，S1及腓深神经支配），或是腓骨侧肌肉（踝关节屈曲，受L4，5，S1及腓浅神经支配）肌力减弱。与患者的沟通中也发现其在术后即出现左侧大腿前内侧及胫骨内侧的感觉障碍。

另外，脊柱核磁也并未发现明显的反应性病变。总的来说，这些发现均表明左侧股神经麻痹：股四头肌肌力减弱的程度明显强于髂腰肌，因而损伤部位推测为腹股沟区（图1）。根据损伤部位及文献报道，作者认为自动牵开器及截石位的使用造成了这一损伤。

图1，患者只有股四头肌的肌力减弱，而其他L2-4神经分支所支配的肌肉如髂腰肌或收肌群并未出现（a）。如果是脊柱损伤，所有L2-4神经所支配的肌肉都将出现肌力减弱的情况（b）。这一患者的临床表现表明其腹股沟韧带附近的股神经损伤。实线：正常肌肉与正常神经，虚线：肌力减弱肌肉（神经损伤）。

最后该患者采取的治疗方案为μg甲钴胺及mg醋酸维生素E每天三次，连续使用5个月。5个月后进行检查，左侧腹股沟区Tinel征阳性，症状明显改善。12个月后股四头肌MMT评分达到4。20个月后，肌力完全恢复，膝关节轻微感觉障碍。