龚..女，68岁，不典型的带状疱疹第二次复发，左手5-6颗小疹子。一个月后才意识到是带状疱疹。手臂疼痛厉害，甲钴胺吃了一个多月，打了小针，吃了盐酸伐昔洛韦，目前手臂还是疼痛。不能穿脱衣服，不能往后系围裙，不能往前伸，睡觉不能往手痛的那侧睡。一共打了两星期，略微缓解。请问这样的疼痛怎么解决？
带状疱疹轻者每簇可间隔有正常皮肤，病情严重者可融合大片的带状分布，数日后由澄清透明的水疱变为混浊的脓疱，部分可破溃形成糜烂。老年人多表现为大疱、血疱，甚至出现坏死。轻者三周左右即可自然干涸、结痂，脱落后不留瘢痕；临床上还常见到一种不全型带状疱疹，病人除自觉发病部位剧烈疼痛外，水疱不出现或出现得很少，很容易被误诊，应予以高度重视，以免贻误治疗，发现严重后果。
疼痛：常常是急性带状疱疹的最常见症状，带状疱疹疼痛感依轻重不同，疼痛可出现在疱疹出现之前，一般在皮疹出现前1～2天即有神经痛，直到皮疹消退。与皮疹的严重程度无一定的关系。也可疼痛与疱疹同时，出现极少数病人为非典型性疱疹，偶见只有皮节疼痛，而无疱疹出现。疼痛的性质通常为锐痛，刺痛，烧灼痛为常见的疼痛性质，儿童带状疱疹患者疼痛很轻或没有疼痛，而老年患者多疼痛剧烈，甚至难以忍受。而且约30%～50%的中老年患者于损害消退后可遗留顽固性神经痛，常持续数月或更久。
带状疱疹后神经痛是急性带状疱疹治愈后,仍有持续性的伴有皮肤节段变化的疼痛。急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过一个月的后遗症，是困扰中、老年人的顽固性痛症之一，目前仍是世界级的疼痛难题。多发生在胸部，其次是颌面部，腰腿部，其持续时间短则1～2年，长者甚至超过10年，患者长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言，不仅情绪低落，生活质量低下，而且工作和社交能力降低甚至丧失。
发病机制
是周围神经损伤的结果,与中枢神经信号处理变化有关系。皮肤的传入神经在带状疱疹后神经痛的疼痛中起作用,病*使其造成损伤,周围神经元发放电预值降低,周围神经元对刺激反应升高.轴突脱髓鞘,中枢神经系统感受伤害的通路发生重要的变化,使得传入神经阻滞.这些变化导致中枢神经系统疼痛信号传递神经元的活动异常增高。
疼痛特点
大部分患者主诉下列几种不同类型的疼痛和感觉异常:钻痛,刺痛,闪痛,烧灼痛,电击样疼痛,异常性疼痛,对重复刺激逐渐增强的疼痛,感觉过敏以及难以忍受的搔痒。
1.钝痛：皮肤瘢痕处有持续性的,皮肤感觉在该神经支配区几乎完全消失,未出现细长性疼痛;皮肤的残留部有痛,温觉的完全或不完全的缺失。
2.异痛症(allodynia)：PHN的部位,在接受日常生活中一些非疼痛刺激如,触觉,温觉降低的轻微的接触刺激就能诱发疼痛.是PHN具有代表性的临床症状之一.PHN使得伤害感受器应急性亢进。
3.带状疱疹后搔痒(post-herpeticitch,PHI)：是HZ后的搔痒往往是HZ后的唯一症状。
治疗
建议采取三阶梯治疗方案：①药物治疗；②无创局部治疗；③微创局部治疗。
1.药物治疗
1）三环类抗抑郁药：阿米替林是有效的钠离子通道阻滞剂，起作用机制是通过抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再提取，增强涉及疼痛的感觉的脊神经元的抑制程度，不仅可以改善抑制状态，由于药物本身抑制疼痛的机制，疗效可达50%。使用剂量：12.5~25.0mg/天，睡前服用，可逐周增加剂量，增至50mg。副作用有精神错乱，尿潴留，体位性低血压以及心律失常。
2）神经病理性疼痛药物卡马西平，苯妥英钠，加巴喷丁（Gabapentin）,加巴喷丁主要机制是减少谷胺酸能神经的传导，与电压依赖性该离子通道相结合，阻止钙离子内流。
3）麻醉性镇痛药:可以用来减轻疼痛.但是效果不佳。
4）局部麻醉药的涂抹：5%利多卡因软膏或凝胶或贴剂,用于治疗皮肤较为局限的神经源性疼痛，对异痛症效果较好。
2．无创局部治疗：超激光，超声电导药物透皮吸收治疗；
3．微创局部治疗
1)神经阻滞：根据皮损神经感觉支配区选择性神经阻滞，可即刻缓解原皮损区域的剧烈疼痛，但效果短暂，需重复多次治疗。
硬膜外腔阻滞术：单次或连续阻滞、穿刺部位视病变部位而定，药物为2％利多卡因或0.25％丁卡因注射液，药液中可加入激素类药物，有的加入2-3mg吗啡等。
2.)刺血拔罐：不通则痛，利用三棱针挑刺局部皮肤，负压拔罐引流出黑紫色淤血，一周一次。创伤小，镇痛作用明显。
3)交感神经阻滞或射频治疗射频针穿刺到达椎骨旁边的神经节，专门阻断火烧火燎样的痛与皮肤超敏痛。机理是利用可探温度作用于神经节,神经干,神经根等部位,使蛋白质凝固变性,阻断神经冲动的传导从而达到止痛的目的,是一种物理性神经破坏性阻滞疗法.已经由阻滞三叉神经发展到治疗所有神经痛.
4)注射多分子活性氧调整神经将三个氧原子结合而形成的三氧分子注射到受损的神经根旁边，发挥局部消炎、镇痛、营养神经作用。
5)脊神经根射频消融多种方法未能缓解疼痛的神经用射频高温毁损，阻止该神经传导之痛。
4.心理治疗：加强病理因素治疗的同时,应积极进行心理干预,打断疼痛-抑郁-疼痛-严重抑郁的恶性循环,防止自杀倾向的发生。
王祥瑞
